Iskæmisk apopleksi – akut udredning og behandling

Instruks

Nyt siden sidst
Rekommendation angående patienter, der har trombolysekontraindikation og klinisk har storkarsokklusion, transpoteres til EVT-center. Blodtryksgrænse på <160mmHg efter succesfuld reperfusion.

Forkortelser
ABC           Airway, Breathing, Circulation
AIS              Akut Iskæmisk Stroke
aPTT          Aktiveret partiel tromboplastintid
DAP            Dansk Apopleksiregister 
DIDO         Door-In-Door-Out 
DNT           Dør til Nål Tid 
DWI           Diffusion Weighted Imaging
EVT            Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi 
FLAIR        Fluid-Attenuated Inversion Recovery
IA                 Intra-arteriel
INR             International Normalized Ratio
MCA          Middle cerebral artery (a. cerebri media)
mRS            modified Rankin Scale
NIHSS       National Institute of Health Stroke Scale 
rt-PA          Recombinant tissue plasminogen activator
TCI/TIA    Transitorisk Cerebral Iskæmi/Transitorisk Iskæmisk Attack

Indhold
1) Præhospital vurdering og visitation
2) Trombolyse ved akut iskæmisk stroke (AIS) – Akut udredning/behandling ved modtagelsen
3) Endovaskulær treatment (EVT) ved AIS
4) Øvrig akut behandling af AIS (ikke intravenøs trombolyse/EVT)

 1) Præhospital vurdering og visitation af AIS

  • Håndtering af patienter med symptomdebut <24t er afgørende ift. optimale patientforløb med færrest mulige blivende symptomer som følge af AIS. Lokalt må der udarbejdes retningslinjer afhængig af logistiske muligheder, der sikrer optimale og accelererede patientforløb
  • Ved mulighed for opstart af behandling indenfor 4,5 time fra symptomdebut skal trombolysecenter kontaktes, og patienten transporteres hurtigst muligt hertil (kørsel A)
  • Der er vist effekt af trombolysebehandling hos patienter med ukendt debut (som f.eks. vågner med symptomer), hvis MR-scanning viser infarkt, der er DWI positiv og FLAIR negativ (DWI-FLAIR mismatch)
  • Ved præhospital mistanke om stort iskæmisk stroke og kontraindikation for trombolyse (i AK-behandling eller ude af trombolysevinduet) og hvis patienten i øvrigt opfylder kriterier for EVT-behandling (selvhjulpen), anbefales det at transportere patienten efter forudgående konference hurtigst muligt (kørsel A) til nærmeste EVT-center
  • Øvrige patienter skal indlægges på nærmeste stroke unit
  • Behandling under transport omfatter observation og optimering af vitalparametre som generelt ved akutte medicinske tilstande

Præhospital udredning og behandling

Anbefalet

Ikke anbefalet

ABC-vurdering

Hypertension, behandles ikke akut, med mindre det ordineres af læge

Hjerteovervågning

 

Ilttilskud, hvis SAT O2 < 94%

 

Anlæg intravenøs adgang

Administrer kun væske hvis nødvendigt

Adminsterer ikke medicin per os

Mål blodglukose

 

Fastslå symptomdebut/”sidst set rask” og telefonnummer på pårørende

 

Triage og transport hurtigst muligt til stroke center

Transport må ikke forsinke præhospitale interventioner

Melding til trombolysecenter

 


2) Trombolyse– Akut udredning/behandling ved modtagelsen

  1. ABC-vurdering
  2. Blodglukose (målt præhospitalt)
  3. Kort anamnese og fokuseret neurologisk undersøgelse (NIHSS)
  4. Ved blodtryk >185/110 mmHg: Akut antihypertensiv behandling, eks. labetalol/trandate®
  5. Blodprøver og EKG (kan vente til efter trombolyseopstart*)
  6. Akut CT/MR-cerebrum
  7. Identifikation af evt. kontraindikationer
  8. Patientinformation og samtykke
  9. Behandlingsstart; Dør til nål tid (DNT) bør ikke overstige median 40 min. DNT bør reduceres mest muligt, under samtidig hensyntagen til sikkerheden

*Medmindre det ud fra anamnese eller objektive fund findes indiceret. F.eks. kendt leversygdom, kendt marevan-indtag (tjek fx FMK recepter), kendt trombocytopeni.

Indikation for trombolyse
Trombolysebehandling forudgås af en individuel vurdering af fordele og risici (særligt blødning som følge af trombolysebehandling). Følgende kriterier bør være opfyldt forud for behandlingstart:

  1. Klinisk mistanke om akut iskæmisk stroke (efter at ICH er udelukket ved CT/MR cerebrum)
  2. Behandling kan startes <4,5 time fra symptomdebut
  3. Ved” Wake Up”/ukendt debut, hvor MR skanning viser DWI-FLAIR mismatch
  4. Patienten er i det væsentligste selvhjulpen
  5. Ingen betydende kontraindikationer (se nedenfor)

Trombolysebehandling
Dosis af rt-PA/Actilyse® er 0.9 mg/kg i.v., dog maksimal 90 mg. Administreres som 10% bolusinjektion over 2 minutter umiddelbart efterfulgt af infusion af resten over 60 minutter.

Kontraindikationer for trombolyse

Absolutte kontraindikationer

  • Intrakraniel blødning
  • Stort infarkt sv.t. mere end 1/3 af MCA forsyningsområde påvist ved MR/CT-cerebrum
  • Aortadissektion
  • Kirurgi på CNS eller signifikant hovedtraume for <3 måneder siden
  • Heparinbehandling og forlænget aPTT
  • Direkte Orale Antikoagulantia (DOAK) (faktor Xa hæmmere rivaroxaban, apixaban, edoxaban) indtaget <48 timer siden* (ved normal nyrefunktion). For patienter i dabigatran (trombinhæmmer) behandling, der ikke har storkarsokklusion tilgængelig for trombektomi, har observationelle studier vist, at behandling med praxbind (idarucizumab) efterfulgt af trombolyse er sikkert. (Man bør ikke afvente analyse af pradaxa niveau – men blot behandle)
  • Vitamin K antagonist behandling og INR >1,7
  • Behandlingsrefraktært systolisk blodtryk over 185 mmHg eller diastolisk blodtryk over 110 mmHg
  • Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning.
  • Bakteriel endocarditis, akut pancreatitis
  • Kendt allergi mod indholdsstoffet i Actilyse®

*Ikke kontraindikation, såfremt akutte serumværdier kan fastslå manglende medicinindtag. Skal kunne analyseres akut i trombolyse/EVT-centre.

Relative kontraindikationer

  • Tidligere iskæmisk stroke indenfor 4-6 uger afhængigt af størrelsen på det tidligere infarkt
  • Kendt trombocytopeni <100 x 109/liter
  • Svær hyperglykæmi, f.eks. >22 mmol/l
  • Kendt hæmoragisk diatese, herunder:
    • Hæmoragisk retinopati
    • Neoplasi med øget blødningsrisiko
    • Alvorlig leversygdom (Inkl. leversvigt, cirrose, portal hypertension, oesophagusvaricer)
    • Aktiv hepatitis
  • Større operation eller signifikant traume inden for de sidste 2 uger
  • Aortaaneurisme afhængig af størrelse og status
  • Kendt cerebral vaskulær malformation med øget blødningsrisiko
  • Tidligere primær intracerebral blødning (omfatter ikke hæmoragisk infarkt)
  • Mindre operation eller biopsi indenfor 10 dage. Konferer evt. med specialafdeling
  • Patient med svær komorbiditet, hvor behandlingen skønnes med mindre gavn og med øget risiko, fx hos dement patient

Særlige tilfælde
Gravide: Kan behandles. Actilyse passerer ikke placenta.
Børn/unge: Kan behandles – samme dosis som voksne (men mindre virksomt – overvej alternativt EVT).

Afbrydelse af Actilyse® infusion ved

  • Bradykardi, svær hovedpine, akut hypotension, kvalme/opkast, allergisk reaktion
  • Forværring af neurologiske symptomer

Der foretages akut CT-cerebrum på mistanke om behandingsinduceret ICH.

Monitorering efter Trombolyse
Intensiv monitorering de første 6 timer på en trombolyse eller intensiv afdeling. Blodtrykket 24 timer efter trombolyse bør holdes under 185/110mmHg.

Komplikationer til Actilyse®/trombolyse

  • 1-2 % risiko for symptomatisk intrakraniel blødning, hvoraf halvdelen har en dødelig udgang
  • Blødning fra andre organsystemer kan optræde
  • 1-5 % udvikler en anafylaktisk reaktion/angioødem (patienter i ACE-hæmmerbehandling har højere risiko). Behandles med i.v. clemastin®/tavegyl® 2 mg og i.v. Methylprednisolon/solu-medrol®40 mg. Observeres mhp. på evt. behov for intubation.

 3) Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke

  1. a) Endovaskulær behandling < 6 timer fra symptomdebut:
  • NIHSS ≥ 6, pre-morbid mRS 0-2 (Appendix D)
  • CT/MR med angiografi, der viser ICA eller M1 okklusion og infarkt mindre end 1/3 af media gebet (ASPECTS≥6). Det er ikke nødvendigt at foretage perfusionsscanninger.
  • Behandlingseffekten ved akut a. basilaris okklusion er sparsomt undersøgt, men bør følge principperne for behandling af ICA og M1 okklusioner
  • Effekten af behandling af patienter med M2 okklusion, a. cerebri posterior okklusion og a. cerebri anterior okklusion er ukendt, men kan tilbydes udfra en konkret vurdering
  • Effekten af behandling hos patienter med storkarsokklusion og få kliniske symptomer er ukendt
  • Alle patienter, der opfylder trombolysekriterier, skal have trombolysebehandling.
  • Man venter ikke på effekt af trombolysen før EVT-behandling. EVT-behandling er også efter trombolysestart kritisk tidsafhængig og alle forsinkende led inden lyskepunktur bør minimeres
  • Man venter ikke på effekt af trombolysebehandling før overflytning til EVT-center (”drip-and-ship”). Alle forsinkende led på minimeres, evt ved monitorering af Door-In-Door-Out (DIDO) (ankomst/afgang fra trombolysecenter),
  • EVT-behandling kan medføre ambulance/helikoptertransport over længere afstande, hvor der lokalt må laves instrukser for transportberedskab
  • Blodtrykket 24 timer efter EVT bør holdes under 185/110mmHg. Ved succesfuld reperfusion anbefales dog systolisk blodtryk <160mmHg.
  1. b) Endovaskulær behandling 6 til 24 timer efter symptomdebut/sidst set rask:

Patienter med mistænkt storkarsokklusion, der opfylder de kliniske kriterier, i tidsvinduet 6-24 timer fra symptomdebut skal hurtigst muligt (kørsel A), efter forudgående konference, transporteres til nærmeste EVT-center . Tiden fra symptomdebut til endelig reperfusion er afgørende for outcome, hvorfor der lokalt må udarbejdes retningslinjer for visitation og transport, der sikrer optimale og accelererede patientforløb​

Mekanisk trombektomi anbefales til patienter med storkarsokklusion, der opfylder nedenstående kriterier:

  • NIHSS ≥ 6, pre-morbid mRS 0-2 (Appendix D)
  • CT/MR med angiografi, der viser ICA eller M1 okklusion
  • Iskæmisk kerne <70 mL (vurderet på CT-perfusion eller MR-DWI) beregnet manuelt (ABC/2) eller via automatisk software
  • Clinical-core mismatch: kliniske symptomer overstiger det forventede ud fra størrelsen og placering af den iskæmiske kerne
  • Endelig beslutning om EVT-behandling beror på en individuel vurdering af de tilgængelige informationer for den enkelte patient
  • Blodtrykket bør 24 timer efter EVT holdes < 185/110mmHg. Ved succesfuld reperfusion anbefales dog systolisk blodtryk <160mmHg.

Ved storkarsokklusion i posterior gebetet (a. basilaris og a. vertebralis) kan der overvejes intervention ud over 6 timers vinduet (ofte dårlig prognose og høj mortalitet uden intervention) helst forudgået af DWI-MR.

4) Almindelig akut behandling og udredning af AIS – (ikke trombolyse/EVT)

Akut Iskæmisk stroke/TCI – Akut udredning og Behandling
Patienter med mistænkt AIS/TCI indlægges på en strokeunit hvor følgende iværksættes:

  1. Almindelig akut somatisk og neurologisk vurdering
  2. Blodprøver og EKG
  3. CT/MR-Cerebrum anbefales tidligst muligt for at udelukke ICH inden behandling med bolus trombocythæmmer
  4. Udeluk stroke” mimics”
  5. Bolus trombocythæmmer med acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg evt. suppleret med Clopidogrel 300 mg <24 timer fra symptomdebut (hurtigst muligt efter CT/MR) efterfulgt af daglig forebyggende trombocythæmmende behandling. Dobbeltpladehæmmende behandling kan gives kortvarigt (op til 3 uger). Den videre blodfortyndende behandling målrettes efter at AIS/TCI ætiologien er bestemt. (Se: Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI)
  6. Systematisk observation af vitalparametre og neurologisk score første 24 timer
  7. Ætiologisk udredning og specifik antitrombotisk/antikoagulations behandling (Se: Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI)
  8. Hvis en klinisk relevant carotisstenose >50% påvises, bør patienten henvises til karkirurgisk vurdering mhp evt. behandling indenfor 2 uger

Særlig observation og behandling

Progredierende apopleksi/stroke

  • CT/MR cerebrum gentages, og der undersøges for mulige årsager såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser (obs hypoperfusion), blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber, infektioner og behandlingsinduceret ICH

Malignt media infarkt/Cerebralt ødem

  • Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau.
  • Hemikraniektomi og duraplastik bør overvejes ved selvhjulpne patienter ≤80 år. For præmorbide selvhjulpne patienter i aldersgruppen 61-80 år reduceres mortaliteten , men hovedparten af de overlevende vil have svære neurologiske følgevirkninger og ikke være selvhjulpne.

Cerebellart infarkt

  • Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes hos patienter (uanset alder) med fald i bevidsthedsniveau og/eller progredierende kranienerveudfald som tegn på hjernestammepåvirkning.

Referenceliste


Senest revideret d. 13. maj 2020
Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke
Referenter: Grethe Andersen og Helle Iversen
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


 

Fandt du hvad du ledte efter?