Medullært tværsnit og cauda equina

Instruks

Formål
At vejlede den neurologiske læge i behandlingen af patienter med medullært tværsnitssyndrom og patienter med cauda equina syndrom.

Forkortelser
TM: transversel myelitis
MS: multipel sklerose

Definitioner
Komplet medullært tværsnitssyndrom: Læsion af medulla spinalis med bortfald af alle motoriske, sensoriske og autonome funktioner udfor og nedenfor læsionsstedet.

Partiel medullær læsion: Læsion af medulla spinalis med mere eller mindre specifik symptomatologi som halvsidig, anterior, posterior og central læsion.

Spinalt shock: Tilstand af timer til ugers varighed forårsaget af akut medullær affektion, typisk pga. traume eller vaskulært insult. Der er slappe pareser, manglende senereflekser udfor og kaudalt for læsionen samt atonisk blæreparalyse.

Cauda equina syndrom: Tilstand med infranukleære sphinchtersymptomer (blære og tarm) og udfaldssymptomer fra underekstremiteterne, der skyldes læsion af cauda equina.

Klinik ved medullært tværsnitssyndrom
Afhænger af læsionens placering.

  • Kan debutere akut, subakut eller snigende
  • Smerter, lokaliserede og/eller radikulære
  • Bilaterale motoriske udfald
  • Bilaterale sensibilitetsudfald oftest med tydelig sensibilitetsgrænse
  • Gangforstyrrelser
  • Autonom dysfunktion, herunder ortostatisk hypotension, urgeinkontinens, urinretention, manglende tarmkontrol og erektil dysfunktion

Klinik ved cauda equina syndrom
En klinisk diagnose bestående af symptomtriaden urinretention, anal sphincterparese og bilaterale neurologiske udfald, herunder ændret sensibilitet i ridebukseområdet. Udløses af akut affektion af cauda equina f.eks. grundet sammenfald i columna, spinalstenose, lumbalprolaps eller tumor. Ved cauda equina skal konfereres med neurokirurg/ rygkirurg.

Udredning og paraklinik af medullært tværsnitssyndrom og cauda equina syndrom
Billeddiagnostik
MR skanning af hele spinalkanalen er 1.valg mhp at visualisere en evt. medullær kompression hhv. kompression af cauda equina. Ved kontraindikation for MR (fx pacemaker) laves CT af columna totalis, evt. suppleret med myelografi.

Lumbalpunktur
Ikke rutine, men indiceret på mistanke om transversel myelit eller hvis øvrige undersøgelser ikke er konklusive. Spinalvæsken undersøges for celler, protein, glukose, IgG-index og oligoklonale bånd. Cytologi ved mistanke om carcinomatose.
Evt. dyrkning og resistensbestemmelse.

Blodprøver
Hæmatologi, levertal inkl. bas. fosfatase, nyretal, koagulationsfaktorer, blodsukker, PSA, cobalamin.

Behandling
Initial behandling:
– Faste
– Observation af vandladning inkl. blæreskanning og kateterisering ved urinretention.
– Smertebehandling,
– Observation for symptomprogression

Behandling i øvrigt i henhold til ætiologi, se desuden skema.

Behandling på længere sigt:
Rehabilitering og palliation, der tilpasses efter performancestatus, grundmorbus og co-morbiditet.

Årsag Klinik Udredning og paraklinik Behandling
Traumer Afhængig af lokalisation MR af columna totalis Traumatisk fraktur: konferér med rygvagt på Skejby eller Rigshospitalet

 

Traume af columna cervikalis: kan give svær respirationspåvirkning. Stiv halskrave som hovedregel. Flytning med stor forsigtighed

Traume af columna thorakolumbalis: Flytning med forsigtighed men er ofte mere stabil

Traume kranielt for Th6: kan give autonom dysfunktion

Tumores (hyppigst meningeomer, neurofibromer og metastaser fra lunge-, bryst-, prostata-, nyre- og modermærkekræft) Smerter

 

Pareser

Progredierende sensibilitetsforstyrrelser. Sensibilitetsgrænse ofte lidt kaudalt for læsionen

Progredierende gangforstyrrelser

Blæreparese og urinretention

Påvirkning af analsphincter

MR af columna totalis

 

Hvis ukendt primærtumor: røntgen af thorax, CT af thorax og abdomen og PET-skanning

Kontakt rygkirurg mhp. evt. akut dekompression

 

Hvis kirurgi ikke er indiceret: kontakt onkolog mhp. evt. akut stråleterapi

Overvej prednisolon-behandling, 1. dosis evt. ifa. Solumedrol 125 mg straks

Vaskulært insult Spinalis anterior syndrom:

 

– Respiratioriske problemer ved høj cervikal affektion

– Paralyse distalt for læsionen

– Ophævet smerte- og temperatursans

– Bevaret berørings-, vibrations- og stillingssans

MR af columna totalis

 

Insult findes ofte thorakalt

Ofte øget signal på T2W og diffusionsrestriktion på diffusionsvægtede sekvenser

Hvis primær MR er i.a. men mangler diffusionsvægtede sekvenser, bør der suppleres med disse

Dissekerende aortaaneurisme bør udelukkes

Kontrol af nyrefunktion

Kræver langvarig rehabilitering

 

Dårlig prognose

Myelitis

 

Akutte eller subakutte symptomer

 

Progredierende paraparese

Ofte findes en sensibilitetsgrænse. Sensoriske symptomer og fund er ofte dysæstesi, paræstesi og smerter

Autonome symptomer: urgeinkontinens, urinretention og manglede tarmkontrol

MR af columna totalis

 

Kontrastopladende forandring evt. over flere niveauer

Ved MS: også plaques i cerebrum og medulla

Lumbalpunktur:

Transversel myelit: moderat mononukleær leukocytose og forhøjet protein

Fund af oligoklonale bånd og IgG-index peger på MS

Afhængig af ætiologi

– Antibiotika

– Højdosis steroid

– Plasmaferese

Ved MS: steroidbehandling

Absces Febrilia

 

Smerter

Neurologiske udfald svarende til niveau

MR af columna totalis

 

Kontrastopladning på T1W

Afhængig af stadie

 

– Antibiotika

– Neurokirurgisk dekompression eller aspiration

Degenerative rygsygdomme, herunder discusprolaps og spinalstenose Afhængig af lokalisation MR med fokus på symptomgivende segmenter af columna Konferér med rygkirurg

 

Typisk kun indikation for akut operation hvis moderat til svære pareser, cauda equina syndrom eller progredierende neurologiske deficit


Senest revideret d. 19.11.2020
Forfattere: Per Jensen og Birthe Krogh Rasmussen
Referenter: Christian Bonde Pedersen og Mette Schultz
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E


Fandt du hvad du ledte efter?

neurologisk National BehandlingsVejledning