Om Spontan intracerebral blødning (ICH)

Strategidokument

Forkortelser:
GCS: Glasgow Coma Score
ICH: Intracerebral Hæmorhagi
NOAK: Non-vitamin K Oral Antikoagulant
PCC: Prothrombin Complex Concentrate
SWI: Susceptibility Weighted Imaging
VKA: Vitamin K antagonister

Forekomst, forløb og prognose:
Intracerebral blødning er en spontant opstået akut blødning i hjernevævet. I Danmark behandles ca. 1.500 patienter med ICH om året, hvilket svarer til 10-15 % af alle patienter med apopleksi.

ICH er forbundet med den dårligste prognose blandt alle apopleksier med en mortalitet opgjort til ca. 25 % efter en måned og ca. 40% efter et år. Specielt blødningens lokalisation, størrelsen af hæmatomet og tilstedeværelsen af intraventrikulær blødning er afgørende for prognosen. Generelt har patienter med blødninger beliggende dybt i hjernen eller i hjernestammen dårligere prognose, sammenlignet med patienter med lobær eller cerebellar blødning. Patienter med mindre hæmatomer (ca. <20 ml) vil ofte være mere neurologisk stabile i den akutte fase af sygdommen og have en betydelig bedre langtidsprognose. Desuden er blødninger med gennembrud til ventrikelsystemet forbundet med risiko fo

Patienterne med intracerebral blødning skal indlægges og monitoreres på en afdeling, der kan tilbyde tværfaglig og specialiseret apopleksi-behandling idet dette er vist at forbedre den samlede prognose for patienterne.

I den akutte fase (ca. første 24-36 timer) ekspanderer det intracerebrale hæmatom hos op mod ca. 30 %. Dette sker på grund af re-blødning. Tendensen til hæmatom-ekspansion er hyppigere hos patienter med store hæmatomer ved indlæggelse, patienter indlagt kort tid efter symptomdebut og forudgående behandling med orale antikoagulerende stoffer (og i mindre udstrækning pladehæmmere). Re-blødninger uden for den akutte fase er betydeligt sjældnere.

I den subakutte fase vil patienten specielt være i risiko for hydrocephalus, cerebral ødemdannelse og systemiske komplikationer til svær apopleksi. De vigtigste systemiske komplikationer er især risiko for udvikling af infektioner (pneumoni og urinvejsinfektion) samt venøse tromboembolier.

Patienter med intracerebral blødning bør på baggrund af ovenstående betragtes som neurologisk ustabile i mindst 24-36 timer efter symptomdebut og overvåges tæt. Da de intrakranielle forhold kan ændre sig betydeligt inden for de første 24-36 timer efter symptomdebut (hæmatom-ekspansion, tilkomst af intraventrikulær blødning og udvikling af hydrocephalus) understøtter en ny CT-skanning efter de første 24-36 timer den kliniske observation.

Kun ca. 25% af patienter med intracerebral blødning er fuldt selvhjulpne efter 3 mdr.

Symptomer og kliniske fund:
Akut indsættende fokale neurologiske symptomer. Det kliniske billede ved iskæmisk apopleksi og ICH kan ikke skelnes, men følgende yderligere fund ses typisk ved ICH:

  • Svær arteriel hypertension (Systolisk BT> 220 mmHg)
  • Kvalme og opkastninger
  • Hovedpine
  • Bevidsthedspåvirkning
  • Hurtig progression over minutter til timer

Patofysiologi og risikofaktorer:
Den traditionelle klassifikation af intracerebrale blødninger som værende enten primære eller sekundære betragtes i lyset af den akutelle patofysiologiske forståelse som værende forældet. Det anbefales, at man i stedet klassificere blødningerne på baggrund af de påviselige underliggende patologiske forandringer. Ligeledes bør man skelne mellem blødninger forårsaget af underliggende vaskulære forandringer (småkarssygdom eller makroangiopati – se nedenfor), der er omfattet af World Health Organizations apopleksi-definitionen, og tilstødende diagnostiske kategorier som tumor-blødning og blødning efter traume, som ikke betragtes som værende omfattet af definitionen af apopleksi.

De hyppigste småkarssygdomme er enten dyb perforant-vaskulopati (hypertensiv vaskulopati / arteriolosclerose) eller cerebral amyloid angiopati. Tabel 1 giver en kort beskrivelse og karakteristik af forskellige almindelige vaskulære ætiologier for intracerebral blødninger (tabel 1 er ikke nødvendigvis udtømmende):

Tabel 1 – ætiologier til intracerebral blødning
Ætiologi Karakteristika Associerede radiologiske fund
Tidligere betegnet ”primær” intracerebral blødning (småkarssygdom) – udgør 85% af tilfældene
Dyb perforant-vaskulopati / hypertensiv vaskulopati Hypertension er den hyppigste risikofaktor. Blødningerne er ofte lokaliseret til enten basalganglieområdet, thalamus eller hjernestammen. Tidligere lakunære infarkter

Leukoariose

Microbleeds fordelt dybt i hjernen.

Nyere subkortikale infarkter

Cerebral amyloid angiopati Associeret med ældre patienter (alder >55år) med lobære blødninger.

Tilstanden kan ses associeret til kognitive problemer og apoplipoprotein E epsilon 4 allelen.

Microbleeds beliggende kortikalt fordelt

Superficiel siderose

Leukoariose

Kortikale mikroinfarkter

Tidligere betegnet ”sekundær” intracerebral blødning (makroangiopatisk ætiologi) – udgør 15% af tilfældene
Cerebral arteriovenøs malformation Forhistorie med krampeanfald og fokale neurologiske udfald kan være tilstede. Der kan ses associerede forkalkninger.
Cerebralt kavernøst angiom Ofte yngre patienter. Forhistorie med krampeanfald kan være tilstede. Blødninger udgået fra et kavernøs angiom er ofte mindre og ekstenderer sjældent ind i ventrikelsystemet. Der kan ses associerede forkalkninger.

Diagnosticeres med MR. Er ofte angiografisk stumme.

Intrakranielle anurismer Ofte tilstedeværelse af svær subarachnoidal blødning. Den intraparenchymale komponent vil ofte være beliggende, hvor aneurismer hyppigt er lokaliseret.
Dural arteriovenøs fistel Blødningen er ofte overfladisk beliggende og med subarachnoidal eller subdural blødningskomponent. Man mener at fistlen ofte opstår sekundært til okklusion af en venøs sinus. Forhistorie med pulsatil tinnitus kan ses. Kan ses tilstedeværelse af abnormalt dilaterede kortikale vener.
Hæmorhagisk transformation Blødning opstået efter et cerebralt infarkt. Risikofaktorer er især antithrombotiske behandling (e.g. orale antikoagulerende stoffer eller trombolysebehandling). Blødningen er ofte inhomogen og kan undertiden ses beliggende i et infarceret område. Blødningen kan ses beliggende i et område med hypodensitet på CT eller hyperintensitet på MR diffusions-vægtede sekvenser.

Der kan undertiden ses storkarsokklusion på angiografiske undersøgelser.

Cerebral venøs trombose Blødningen opstår sekundært til venøs stase som følge af trombose. Blødningen vil være beliggende tæt til cerebral sinus eller vene. Symptomer ved sinus trombose omfatter progredierende hovedpine, generaliserede kramper og fokale neurologiske udfald. Sinustrombose har samme systemiske risikofaktorer som andre venøse tromboembolier. CT eller MR venografi kan vise okkluderet vene.

Tabel 1 er baseret på Domingues et al. European Neurological Reviews 2014; 9: 129-35 og Cordonnier et al. Lancet 2018; 392: 1257-68.

Akut udredning:
CT og MR er ligeværdige til at detektere en akut blødning. CT har dog visse fordele frem for MR i den akutte situation. CT har generelt færre kontraindikationer, kortere skanningstid og kontakten til potentielt ustabil patient bevares bedre. Dette kan være at foretrække i en akut situation. Suppleres den akutte indledende CT-skanning med CT-angiografi samt 3-minutters post-kontrast sekvenser, kan der hos 30 – 40 % af akutte patienter påvises pågående blødning intracerebralt med det såkaldt ”spot-sign” eller post-kontrast ekstravasation. Størrelsen af hæmatomet kan estimeres med ABC/2 reglen (volumen for et elipsoid): A: diameter bredeste sted, B: diameter bredeste sted vinkelret på A, C: højden af hæmatomet (f.eks. 14 skiver á 0,5cm = 7cm).

MR-sekvenser som T2*/gradient echo samt Susceptibility Weighted Imaging (SWI) er velegnede til at påvise hæmosiderin-aflejringer samt underliggende vaskulær ætiologi som arteriovenøse malformationer, cerebral amyloid angiopati, kavernomer mm. SWI kan herudover skelne blod fra kalk. Akut blødning fremtræder hyperintenst på DWI med reducerede ADC-værdier og hyperintenst på FLAIR. Uanset at blødning hyppigst har en markant forskellig konfiguration i forhold til iskæmi, understreger dette vigtigheden af altid at inkludere blødningsfølsomme sekvenser i akutte vaskulære iskæmiprotokoller.

Der tages ved indlæggelsen akutte blodprøver herunder INR og trombocytter, så eventuelt underliggende koagulopati kan påvises (specielt pågående behandling med oral antikoagulerende medicin). Ved anvendelse af non-vitamin-K per-orale antikoagulerende stoffer (NOAK) kan der bestemmes plasmakoncentration af det aktuelle NOAK, men der foreligger endnu ikke sikre validerede terapeutiske plasmakoncentrations-niveauer for NOAK-præparater. Desuden er disse målinger i praksis kun tilgængelige på få universitetshospitaler og ofte med en analysetid, der reducerer den kliniske værdi. Man vil ofte være afhængig af anamnese (sidste medicinindtag og compliance) samt viden om plasmahalveringstider og nyrefunktion for at vurdere patientens koagulationsstatus ved NOAC-behandlede patienter med intracerebral blødning.

Udredning for underliggende ætiologi efter ICH:
Generelt bør alle patienter med intracerebral blødning udredes for at identificere den underliggende ætiologi, som sandsynligvis har ledt til den konkrete blødningsepisode. Ud over at identificere mulige underliggende vaskulære årsager til blødningen bør der udelukkes underliggende tumor.

Der foreligger relativt sparsom evidens for, hvordan udredningen fortages bedst, og strategien bør skræddersys til den enkelte patient ud fra den konkrete mistanke. Mistanken kan rejses ud fra patientens alder, anamnese og radiologiske fund (se nedenfor). Udredningen bør planlægges gennem samarbejde mellem neurologisk, neurokirurgisk og radiologisk ekspertise.

Der er international konsensus om, at radiologisk karundersøgelse bør fortages akut (ved indlæggelse) såfremt tidlig kirurgisk/radiologisk intervention kan komme på tale. Dette kan ske i form af CT-angiografi/venografi eller MR-angiografi/venografi [14], der dog ikke kan udelukke underliggende blødningskilde, herunder på grund af susceptibilitetsartefakter (MRI) og skygge af blødningen (CT). Undersøgelsen kan gentages senere (få uger) i forløbet, DSA er fortsat guld standart.

Generelt bør et udvidet udredningsforløb planlægges, såfremt der mistænkes en anden underliggende årsag til blødningen end småkarssygdom. Tilstedeværelsen af en eller flere af nedenstående karakteristika kan støtte mistanken om makrovaskulær eller neoplastisk ætiologi til blødningsepisoden.

  • Yngre patient
  • Fravær af tegn på småkarssygdom på CT/MR (leucoariose/white matter lesions, tidligere lacunære infarkter, microbleeds)
  • Blødningslokalisation lobært eller i fossa posterior
  • Direkte tilstedeværelse af synlige patologiske strukturer i hjernen på allerede udført billeddiagnostik
  • Anamnese med hovedpine, kramper eller neurologiske symptomer forud for symptomdebut associeret til hjerneblødning
  • Tilstedeværelse af udtalt blødning i subarachnoidal-rummet
  • Usædvanlig form af hæmatomet (ikke rund eller oval)
  • Ødem ude af proportion med det forventede (jævnfør alder og størrelse af blødningen)
  • Forbrug af hormonale kontraceptiva (cerebral venøs trombose) eller pågående narkotika-misbrug (endokarditis, vaskulitis eller vaskulære malformationer).
  • Tidligere cancerdiagnose

I disse tilfælde tilrådes yderligere subakut udredning med CT-angiografi/venografi eller MR-skanning afhængig af mistanken, patientens alder og strålehygiejniske hensyn. Hos patienter med mistanke om makrovaskulær underliggende ætiologi og negativ CTA bør der udføres MR-skanning. Kan denne MR-skanning ikke give diagnostisk klarhed bør patienten overvejes henvist til digital subtraktionsangiografi (DSA) under hensyntagen til de mulige komplikationer som DSA kan medføre (emboliske komplikationer i ca. 2% af undersøgelserne).

Behandling: https://neuro.dk/wordpress/nnbv/ich-akut-udredning-og-behandling/

Referencer:
Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L et al: European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke 2014, 9:840-855.

Al-Shahi Salman R, Frantzias J, Lee RJ, Lyden PD, Battey TWK, Ayres AM et al: Absolute risk and predictors of the growth of acute spontaneous intracerebral haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2018, 17:885-894.

Cordonnier C, Demchuk A, Ziai W, Anderson CS: Intracerebral haemorrhage: current approaches to acute management. Lancet 2018, 392:1257-1268.

Ahmed N, Audebert H, Turc G, Cordonnier C, Christensen H, Sacco S et al: Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11–13 November 2018. European Stroke Journal 2019, 4:307-317.

Senest revideret d. 22.03.2020
Forfattere:  Christian Ovesen,  Jonatan Myrup Staalsø
Referenter: Hanne Christensen, Claus Z. Simonsen
Tidligere forfattere: Agneta Snoer, Karsten Overgaard

Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


Keywords: 

Fandt du hvad du ledte efter?