neurologisk National Behandlings Vejledning

Om iskæmisk apopleksi

Strategidokument

Nyt siden sidst
EXTEND studiet omtales.

Forkortelser
ABC           Airway, Breathing, Circulation
AIS              Akut Iskæmisk Stroke
ASD            Atrie-Septum Defekt
DAP            Dansk Apopleksiregister
DIDO         Door-In-Door-Out
DWI            Diffusion Weighted Imaging
EVT             Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi
FLAIR         Fluid-Attenuated Inversion Recovery
IA                  Intra-arteriel
ICA              Internal Carotid Artery (carotis interna)
ICH              Intracerebral Hemorrhagi
INR              International Normalized Ratio
MCA           Middle cerebral artery (a. cerebri media)
NIHSS        National Institute of Health Stroke Scale
mRS             modified Rankin Scale
NNT            Number Needed to Treat
PFO             Persisterende Foramen Ovale
RCT             Randomiserede kontrollerede studier
TCI/TIA     Transitorisk Cerebral Iskæmi/iskæmisk attak 

Definition 

  • Akut iskæmisk stroke (AIS)
    Pludselig debut af fokalt symptom fra centralnervesystemet af formodet iskæmisk vaskulær genese med en varighed over 24 timer 
  • Transitorisk cerebral iskæmi/Transitorisk iskæmisk attak (TCI/TIA)
    Pludselig debut af fokalt symptom fra centralnervesystemet af formodet iskæmisk vaskulær genese med fuld remission af symptomer indenfor 24 timer 

Forekomst og prognose
Hvert år rammes ca. 12.500 danskere af stroke, hvoraf 85% udgøres af AIS og ca. 90.000 lever med følger efter AIS. Incidensen er stigende med alderen og 80% af AIS patienter er over 60 år. Median alder er 72 år. Incidensen er stigende i hele den vestlige verden. Halvdelen har blivende følgesymptomer f.eks. parese eller afasi, hvoraf 50% er så invalideret, at der er brug for hjælp eller pleje i dagligdagen. Herudover oplever en betydelig andel andre følger eksempelvis træthed, depression, smerter og epilepsi. Den første måned efter AIS er mortaliteten 6%. 

Symptomer og kliniske fund
Akut indsættende fokale neurologiske symptomer. Det kliniske billede ved AIS og ICH kan ikke skelnes fra hinanden bedside, men alene efter udførelse af CT/MR af cerebrum. 

Patofysiologi og risikofaktorer
AIS/TCI kan optræde i alle aldersgrupper. Ætiologien vil oftest være atherosklerose, tromboemboli, småkarssygdom eller andre og mere sjældne årsager hos børn og yngre voksne. AIS/TCI skyldes nedsat arteriel blodforsyning til et område af hjernen og inddeles efter følgende årsagsklassifikation: 

  • Storkarssygdom:
    Trombose/stenose >50% i præ- eller intracerebrale kar samt arterie-til-arterie emboli 
  • Kardioembolisk:
    Atrieflimren/flagren, nyligt hjerteinfarkt, aneurisme, mekanisk hjerteklap, kardiomyopati, bakteriel endocarditis og højre-venstre shunt, atrieseptum defekt (ASD), persisterende foramen ovale (PFO) 
  • Småkarssygom:
    Trombotisk okklusion af hjernens små kar (lakunært infarkt pga. eks hypertension, diabetes) ofte med kroniske forandringer (”silent” infarkter, white matter læsioner/leukoaraiose eller atrofi) 
  • Andre årsager:
    Kardissektion, hyperkoagulation/trombofili, andre sjældne årsager 
  • Kryptogent stroke:
    Årsagen er fortsat ukendt/usikker efter fyldestgørende udredning 

Kombinationer af årsager kan forekomme (fx ICA stenose og AFLI). Den akutte strokebehandling er kritisk tidsafhængig idet infarktkernen ekspanderer over tid på bekostning af den iskæmiske penumbra (vitalt hjernevæv med midlertidigt funktionstab pga. kritisk lav blodforsyning). Behandlingen skal startes så tidligt som muligt for at genetablere blodforsyningen og redde det vitale hjernevæv i den iskæmiske penumbra. Hermed standses progression af neurondød, hvorved patientens funktionstab minimeres. Effekten af trombolyse og trombektomi (EVT) behandling er stærkt tidsafhængige. For hver 30 minutter EVT forsinkes falder sandsynligheden for at patienten forbliver uafhængig af andre med 12%. Der er dog store individuelle forskelle og vækst af infarktkernen afhænger af den kollateral blodforsyning. 

Risikofaktorer for AIS og TCI/TIA omfatter blandt andet arteriel hypertension, alder, mandligt køn, fysisk inaktivitet, rygning, atrieflimren, diabetes mellitus, overvægt, hyperkolesterolæmi, , alkoholoverforbrug, perifer arteriel sygdom, iskæmisk hjertesygdom, tidligere AIS/TCI samt genetiske og inflammatoriske protrombotiske tilstande. 

Organisering
Indlæggelse hurtigst muligt efter symptomdebut på et trombolyse-, EVT center eller strokeafsnit for at sikre hurtig og standardiseret udredning og behandling. Herved reduceres mortalitet, funktionstab og medicinske komplikationer. For at kvalitetssikre behandlingen, skal strokeafsnittet registrere data i Dansk Apopleksiregister (DAP). Lokale instrukser som beskriver samarbejdet mellem strokeafsnit, trombolysecenter, EVT-center, det præhospitale beredskab og visitationsretningslinjer er nødvendige for at sikre optimale patientforløb. 

Udredning
Korrekt diagnosticering er en udfordring og sikker diagnostik er størst på specialafdelinger.
Udredning baseres på anamnese, risikofaktorer, kliniske symptomer og objektive fund i overensstemmelse med skanning, hvorefter den mest sandsynlige årsag bestemmes. 

Grundig ætiologisk udredning er essentiel og har betydning for valg af behandling for at forbygge progredierende stroke eller recidivstroke som er hyppigst umiddelbart efter første symptomer. Det anbefales, at der foretages CT/MR-skanning før behandling startes for at skelne imellem AIS og ICH. MR-cerebrum (med DWI sekvens) kan med fordel udføres ved lette eller atypiske symptomer. Ultralyd af halskar, blodprøver og EKG bør ligeledes udføres. Ved mistanke om kardiel embolikilde anbefales minimum 72 timers hjerterytmeevaluering (telemetri/Holter-monitorering). Yngre patienter med få vaskulære risikofaktorer bør som udgangspunkt tilbydes kardiologisk udredning. For kardiologisk udredningsalgoritme ved for formodet kardiel embolikilde henvises til: http://nbv.cardio.dk/kardiel-tromboemboli 

AIS/TCI er kliniske diagnoser og der skal være overensstemmelse mellem klinik og billeddiagnostik. 

Hyppige strokesyndromer 

Anterior (carotis) gebet  Posterior (vertebro-basilaris) gebet 
Hemiparese (ben > arm)(k)
Hemisensoriske udfald (ben > arm)(k)
Mentale forstyrrelser( bla. aspontanitet)
Primitive reflekser(k)
Apraksi(k)
Urin inkontiens 
a. cerebri anterior  Vertigo
Kranienerveudfald(i) 

Diplopi
Hemiparese(k)
Tetraparese
Ataksi
Horners syndrome(i)
Dysartri og dysfagi
Bevidsthedspåvirkning/coma/”locked-in”
Kortikal blindhed
Hallucinationer 

a. vertebralis/basilaris 
Hemiparese(k) (arm + ansigt > ben),
Hemisensorisk udfald(k)
Afasi (dom)
Apraksi og gnostiske vanskeligheder(dom)
Neglect og visiospatiale forstyrrelser (non-dom)
Dysartri
Homonymous hemianopsi(k),
Blikparese(k) evt hoved-øjendrejning(i) 
a. cerebri media  Hemiparese(k)
Hemisensoriske udfald(k)
Oculomotorius parese(i)
Homonym hemianopsi(k)
Aleksi uden agrafi og (dom)
visiospatiale forstyrrelser(non-dom)
Homonymous hemianopsi(k)
Kortical blindhed, 
a. cerebri posterior 
Monookulært synstab(i) 

Amaurosis fugax 

a. ophthalmica   

Forkortelser: K= kontralateral, i=ipsilateral, dom=dominante hemisfære, non-dom= non-dominante hemisfære 

Visse tilstande kan udvise symptomer, der kan forveksles med AIS/TCI 

  • Krampeanfald 
  • Migræne med aura 
  • CNS Tumor 
  • Hypoglykæmi 
  • Attack ved multiple sclerose 
  • CNS abscess 
  • Hypertensiv encephalopati 
  • Non-organisk (somatisering) 
  • Lægemiddelforgiftning  
  • Funktionelle tilstande 

 Intravenøs trombolyse behandling
Intravenøs trombolysebehandling er centraliseret til trombolysecentre (Bispebjerg, Rigshospitalet, Roskilde, Odense, Sønderborg, Esbjerg, Kolding, Århus, Holstebro og Aalborg. Bornholm og Færøerne har telemedicinsk samarbejde med Bispebjerg/Rigshospitalet). Kandidater til trombolysebehandling modtages af et trænet tværfagligt team og modtager en målrettet hyperakut klinisk og paraklinisk vurdering. Der foretages CT/MR 24 timer efter intravenøs trombolysebehandling for at udelukke blødning og herefter opstart af profylaktisk blodfortyndende behandling.
Trombolysebehandling øger fibrinolysen og dermed opløsning af blodproppen, hvorved blodforsyningen til hjernevævet genetableres. Den intravenøse behandling skal ske hurtigst muligt og senest 4,5 time fra symptomdebut da behandlingseffekten er tidsafhængig. I 2021 anbefaler European stroke organisation også trombolysebehandling til patienter med kendt symptomdebut og symptomvarighed mellem 4,5 og 9 timer, hvor der ikke er indikation for trombektomi, og hvor MR/CT-perfusion viser iskæmisk kerne/perfusions mismatch. Alteplase er førstevalg til patienter, hvor der ikke planlægges trombektomi og til wake-up trombolyse. Tenecteplase er sammenlignet med alteplase mere fibrin specifikt, administreres som bolus over 10 sekunder, og kan anvendes ved trombolysebehandling inden trombektomi. 

”Time is Brain” hvorfor alle forsinkende led inden opstart af behandling bør minimeres. Dør til nål tiden bør reduceres mest muligt, under samtidig hensyntagen til patientens sikkerhed. Indikation for trombolysebehandling er en individuel vurdering af behandlingsgevinst kontra risiko på baggrund af de oplysninger, som foreligger ved den hyperakutte vurdering. Perfusionsskanning og/eller angiografi kan give supplerende oplysninger i udvalgte tilfælde og danne grundlag for valg af behandling. Angiografi anbefales ved trombolysevurdering, særligt hvor klinik er forenelig med et muligt EVT-behandlingstilbud. 

Intravenøs trombolysebehandling – ved ukendt symptomdebut/”Wake-Up stroke”.  

  • Selvhjulpne patienter med ukendt debut (som eksempelvis vågner med symptomer) bør modtages i trombolyseberedskab og udredes med MR scanning, idet DWI positiv og FLAIR negativ MR (DWI-FLAIR mismatch) indikerer debut <4,5 time og samme fordel af trombolysebehandling som ved anvendelse af tidskriteriet på 4,5 time (WAKE-UP studiet). Patienter med ukendt debut udgør cirka 20% af strokepopulationen, hvorfor relevant MR-baseret udredning kan øge andelen af trombolyserede patienter med cirka 10%. 
  • Selvhjulpne patienter, med ukendt symptomdebut, men < 9 timer fra midtpunktet mellem sidst set rask og opvågning/erkendelse af symptomer, og hvor hvor MR eller CT-perfusion viser core/perfusion mismatch kan behandles med trombolyse (EXTEND studiet). Erfaringsgrundlaget er størst ved MR-baseret trombolyse af wake-up stroke, og MR scanning scanning anbefales ved modtagelse af disse patienter.   
  • Patienter med ukendt symptomdebut/Wake-Up stroke, der også er kandidater til trombektomi behandling, behandles hurtigst muligt med trombektomi uden forudgående trombolyse.  

Der henvises i øvrigt til behandlingsvejledningen iskæmisk apopleksi – akut behandling og udredning 

Endovaskulær behandling (EVT)
Endovaskulær behandling/mekanisk trombektomi (EVT) er centraliseret til 4 centre i DK (Rigshospitalet, Odense, Aarhus og Aalborg). 

Endovaskulær behandling <6 timer fra symptomdebut:
EVT af storkarsokklusion (trombe i ICA, M1 eller proximale M2) uden store radiologisk påviste iskæmiske forandringer er mere effektivt end intravenøs trombolysebehandling alene, og er samtidig et behandlingsalternativ ved kontraindikationer til intravenøs trombolysebehandling (f.eks AK-behandling eller nylig operation). EVT-behandling bør gennemføres uden tidsforsinkelse og patienten bør overføres som ”drip-and-ship”, dvs. transport og samtidig intravenøs trombolyse (alteplase) eller ”bolus-and-ship” ved tenectplase behandling. For at minimere Door-In-Door-Out (DIDO) og dermed tid fra symptomdebut til EVT- behandling foreslås at ambulancen forbliver afventende i trombolysecenter mhp umiddelbar afgang til EVT- behandling. Storkarsokklusion i forreste gebet kan generelt overflyttes uden lægeledsagelse. Okklusion i bagre gebet skal overflyttes i intubationsberedskab. 

Endovaskulær behandling 6 til 24 timer efter symptomdebut/sidst set rask:
To randomisede kliniske studier har vist overbevisende resultater ved EVT af ICA og/eller M1 okklusion henholdsvis 6-24 timer og 6-16 timer efter symptomdebut. Der blev ikke fundet tegn til aftagende behandlingseffekt med tiden. En lille infarktkerne er formentlig afgørende for et godt behandlingsresultat, og i Danmark er der derfor enighed om en fælles operationel indikation for EVT fra 6-24 timer efter symptomdebut/sidst set rask: 

1) Iskæmiske kerne (infarceret væv) <70 mL, 

2) at sværhedsgraden af symptomerne overstiger det forventede ud fra størrelsen af den iskæmiske kerne (et såkaldt clinical-imaging mismatch) samt 

 3)  at patienten var selvhjulpen i dagligdags gøremål forud for symptomerne, svarende til mRS 0-2, det vil sige, at patienten skal selv kunne gå i bad og klare sig i hverdagen uden hjælp (modified Rankin Scale skema: Akut iskæmisk apopleksi – akut udredning og behandling – appendix d) 

I studierne (DAWN og DEFUSE 3) var infarktkernen relativt lille og 75% under 18-25 ml. 

Patienter med mistænkt storkarsokklusion, der opfylder de kliniske kriterier, i tidsvinduet 4½-24 timer skal hurtigst muligt (kørsel A), efter forudgående konference, transporteres til nærmeste center (trombolyse/EVT-center), der akut kan udrede og udvælge patienter, der er kandidater til EVT-behandling. Tiden fra symptomdebut til endelig reperfusion er afgørende for behandlingsresultatet, hvorfor der lokalt må udarbejdes retningslinjer for visitation og transport, der sikrer optimale og accelererede patientforløb 

Ved storkarsokklusion i posterior gebetet (a. basilaris og a. vertebralis) følger behandlingsprincipperne for endovaskulærbehandling i anteriorgebet. Ved storkarsokklusion i posterior gebetet kan der overvejes intervention ud over 6 timers vinduet (ofte dårlig prognose og høj mortalitet uden intervention).  

Der henvises i øvrigt til iskæmisk apopleksi – akut behandling og udredning 

Øvrig behandling
Bolus trombocythæmmer med acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg evt. suppleret med Clopidogrel 300 mg <24 timer fra symptomdebut (hurtigst muligt efter CT/MR) efterfulgt af daglig forebyggende trombocythæmmende behandling. Dobbelt pladehæmmerbehandling kan gives kortvarigt. (LINK: Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI) 

Komplikationer til akut iskæmisk stroke 

  • Progredierende apopleksi/malignt mediainfarkt/cerebralt ødem
    Omkring 15% af større arteria cerebri mediainfarkter bliver ”maligne” pga. ødemudvikling med tiltagende masseeffekt og forhøjet intrakranielt tryk. Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau og ubehandlet er mortaliteten omkring 80%. Hemikraniektomi og duraplastik hos patienter <60 år reducerer dødeligheden og handicap, uden samtidig betydende øgning af overlevende med de sværeste varige udfald. Kirurgi bør foretages tidligst muligt i den maligne fase og indenfor 72 timer, hvis der skal kunne forventes effekt. For præmorbide selvhjulpne patienter i aldersgruppen 61-80 år reduceres risikoen for at dø, men hovedparten vil have svære neurologiske følgevirkninger og ikke være selvhjulpne. ”Biologisk alder”, patientens præmorbide overvejelser/familiens overvejelser omkring overlevelse med svære neurologiske følgevirkninger bør indgå i beslutningsprocessen. 

 Ved neurologisk forværring eller ophobede TCI-tilfælde bør CT/MR gentages, og der undersøges for mulige årsager, såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser (hypoperfusion), blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber, anfald og infektioner. Immobiliserede patienter, er i høj risiko for venøstromboemboli/ lungeemboli, og bør opstartes i forebyggende behandling 

  • Cerebellart infarkt
    Ved cerebellart infarkt kan tilstanden forværres inden for de første 2- 4 døgn pga. infarktødem med kompression af hjernestamme eller afklemning af 4. ventrikel med ledsagende hydrocephalus. Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes tidligst muligt ved faldende bevidsthed eller tegn på hjernestammeudfald. 

Referencer 


Senest revideret d. 28. oktober 2021
Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke
Referenter: Grethe Andersen og Helle Iversen
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


 

Fandt du hvad du ledte efter?

neurologisk National Behandlings Vejledning