neurologisk National Behandlings Vejledning

Paraneoplastiske syndromer: Diagnostik og behandling

Instruks


Formål:
At beskrive udredning og behandling af klassiske paraneoplastiske neurologiske tilstande.

Baggrund:
Klassiske paraneoplastiske syndromer ses hos ca. 1% af patienter med cancer. Patofysiologien er neuronal degeneration medieret af cytotoksiske T-celler.
Påviste antistoffer rettet mod intracellulære antigener anses som markører for underliggende cancer

Der er et betydeligt klinisk og udredningsmæssigt overlap mellem klassiske paraneoplastiske encefalitter og autoimmun encefalitis med antistoffer mod overfladiske/synaptiske antigener. Der henvises derfor også til dokumentet ”Autoimmun encefalitis: Diagnostik og behandling”

Syndromer:
Paraneoplastisk limbisk encefalitis (PLE)
Paraneoplastisk hjernestamme encefalitis
Paraneoplastisk encefalomyelitis
Subakut sensorisk neuropati/neuronopati (SSN)
Paraneoplastisk cerebellar degeneration (PCD)
Paraneoplastisk opsoklonus-myoklonus (POM)
Paraneoplastisk perifer nerve hypereksitabilitets syndrom (PNH).
Lambert Eatons myastene syndrom (LEMS) – Udredning og behandling af denne er beskrevet under nBV for sygdomme i den neuromuskulære transmission.
(Myasteni – malignt tymom)

For klinisk præsentation og paraklinisk beskrivelse af paraneoplastiske syndromer henvises til “Klassiske paraneoplastiske syndromer – oversigt”.

Udredning:
Cerebrospinalvæske (CSV) undersøgelse:
Der ses ofte en let monocytær pleocytose og let proteinforhøjelse. Der kan være oligoklonale bånd. Rutine CSV kan dog være normal.

Valg af antistof:
Patienterne kan have mere end et onconeuralt antistof, hvorfor der testes med et screeningsbatteri. Der udføres rutinemæssigt line-blot og indirekte immunfluorescens på primat cerebellum. Begge undersøgelser bør være positive ved sygdommene. Hvis kun en af anførte tests er positiv, skal andre differentialdiagnoser overvejes. Der er beskrevet en lang række nye onkoneurale antistoffer, som ikke indgår i nuværende screening.

En del autoimmune encefalitter med antistoffer mod overfladiske/synaptiske antigener er også paraneoplastiske. Screening for disse bør i reglen indgå.

Antistof: Underliggende cancer (de hyppigste er understreget)
Anti-Hu (ANNA-1) Småcellet lungecancer (SCLC), neuroblastom, prostatacancer
Anti-Yo (PCA1) Ovariecancer, brystcancer
Anti-CV2/CRMP5 SCLC eller thymom
Anti-Ma2 (Ta) Testikelcancer, lungecancer, brystcancer
Anti-Ri (ANNA-2) Brystcancer, SCLC, gynækologisk cancer
Anti-Amphiphycin Brystcancer, SCLC og ovariecancer
Anti-Tr Hodgkins lymfom
Anti-GAD SCLC, lungecancer, thymus cancer, pancreascancer, renalcellecarcinom

MR-C skanning:
Der bør tages følgende sekvenser: T1, T1 med kontrast, T2, FLAIR, DWI og ADC.
Der ses forandringer som beskrevet under de enkelte syndromer.
Det skal bemærkes at MR skanningen kan være normal.

EEG:
EEG viser ved paraneoplastisk limbisk encefalitis ofte iktal eller lavfrekvent aktivitet i temporalregionen uni- eller bilateralt.

Neurofysiologi:
EMG og ENG kan være indiceret ved mistanke om SSN og PNH (se ovenfor).

Udredning for paraneoplasi:
Typen af antistof er mere end det kliniske syndrom bestemmende for risiko og type af underliggende malignitet.

Mistanke om cancer Screeningsundersøgelse
SCLC CT thorax evt. efterfulgt af FDG-PET eller PET-CT
Tymom CT thorax evt. efterfulgt af FDG-PET eller PET-CT
Brystcancer Mammografi, hvis negativ FDG-PET
Ovarieteratom Transvaginal ultralyd of CT/MR af abdomen, hvis negativ CT thorax
Ovariecarcinom Transvaginal ultralyd og CA-125, efterfulgt af CT af pelvis og abdomen eller PET-CT
Testiscancer Ultralydskanning, beta-HCG og alfa-føtoprotein efterfulgt af CT af bækkenet. Hvis

mikrocalcifikationer på ultralydskanning og alder under 50 år anbefales biopsi

Intet antistof, men klassisk paraneoplastisk syndrom klinisk:
Hvis man ikke finder onconeurale antistoffer hos en patient med klassisk paraneoplastisk syndrom
screenes efter den mest sandsynlige underliggende tumor (se ovenfor). Hvis denne screening er
negativ, anbefales helkrops FDG-PET.

Hvis der ikke kan påvises en underliggende cancer:
Hvis screeningen er negativ hos patienter med paraneoplastisk syndrom og onconeurale
antistoffer anbefales screeningsundersøgelse (se ovenfor) gentaget efter 3 måneder og som udgangspunkt herefter hver 6. måned i 4 år.

Andre relevante undersøgelser:
Hvis relevant bør det overvejes at udrede med hjerne FDG-PET, neuropsykologi, differential diagnostiske tests (f.eks. ANCA ved mistanke om vaskulitis, udredning for HIV, syfilis, LDH ved mistanke om lymfom eller intravaskulært lymfom. TSH samt metaboliske tests).

Behandling:
Der henvises til flowchart

Onkologisk behandling:
Vigtigste prognostiske faktor er opsporing og behandling af underliggende cancer; fjernelsen af svulsten, hvis muligt, er alfa og omega, idet den neurologiske prognose ellers plejer at være dårlig.

Immunterapi:
Der er ingen sikker evidens for behandling med plasmaferese eller immunglobulin (men kan afprøves?).

Følgende algoritmer kan anvendes:
1) Højdosis binyrebarkhormon (Methylprednisolon 1g iv i 5 dage) med peroral aftrapning.

Hvis ingen effekt heraf kan overvejes:

iiii) Intravenøs cyclophosphamid (750mg/m2) hver måned i 6 måneder eller tablet cyclophosphamid (2-3 mg/kg/dag)


Senest revideret: 01. april 2021
Forfattere: Morten Blaabjerg og Camilla Mærsk-Møller
Referenter: Daniel Kondziella og Henrik Boye Jensen
Godkendt af: NN, redaktionsgruppe E


Fandt du hvad du ledte efter?

neurologisk National Behandlings Vejledning