Parkinsons sygdom: behandling af non-motoriske symptomer

Strategidokument

Formål:
 Forklaring af Non-motor symptomer og deres betydning ved Parkinsons Sygdom, samt behandling.

Forkortelser:
BAI: Beck Anxiety Inventory
BDI: Beck Depression Inventory
BoNT-A/-B: Botulinum Toxin A og B
DA: Dopamin Agonist
DAN-PSS: Dansk Prostata Symptom Scoringsskema
DAWS: Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome
DBS: Deep Brain Stimulation
BDZ: Benzodiazepin
DDS: Dopamine Dysregulation Syndrome
DSFS: Drooling Severity and Frequency Scale
DVT: Dybvenetrombose
EDS: Excessive Daytime Somnolence
G-SAS: Gambling-Symptom Assessment Scale
H&Y: Hoehn and Yahr stadier
ICD:  Impulse Control Disorder
King’s PDPS: The King’s Parkinson’s Disease Pain Scale
LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms
MMSE Mini Mental Status Examination
MoCA: Montreal Cognitive Assessment
NMS: Non-Motor Symptomer
NMSQuest: PD Non Motor Symptom Questionnaire
NMSS: Non-Motor Symptom Scale
NPH: Normaltryks hydrocephalus
PDQ39: Parkinson’s Disease Questionnaire
PDSS: Parkinson’s Disease Sleep Scale
PS: Parkinson’s Sygdom
QoL: Quality of Life
RBD: REM sleep Behaviour Disorder
REM: Rapid eye movements
RLS: Restless Legs Syndrome
SAS: Starkstein Apathy Scale score
SCOPA-AUT: Scales for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms
SCS-PD: Sialorrhea Clinical Scale for PD
S-HPS: Snaith-Hamilton Pleasure Scale  anhedoni
STN: SubThalamic Nucelus
TCA: Tricykliske antidepressiva
MDS-UPDRS: Movement Disorder Society’s Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale

Generelt:

  • <1 % af patienter med Parkinsons Sygdom pt. har ingen NMS
  • De forekommer i alle sygdommens stadier, også i den såkaldte “pre-motor stage”
  • Er både hyppigt forekommende og underrapporterede
  • Behandling af NMS forudsætter, at symptomet opdages. Dette kan gøres med specifikke redskaber (f.eks. NMSQuest, Parkinson´s Well-Being Map TM)
  • Manglende diagnostik af Non-motor Symptomer som forstadie til PD, kan forhale PD diagnosen og resultere i forkert behandling

Non-Motor Symptomer og livskvalitet:

  • NMS har stor betydning for patienternes livskvalitet
  • NMS forekommer i hele sygeforløbet, men sværhedsgraden stiger proportional fra H&Y.
  • Top 5 symptomer som Parkinson patienterne finder vigtigst at afhjælpe er: langsomhed, gangforstyrrelser, fatigue, stivhed og søvnforstyrrelser.

Kendskab til og opmærksomhed på forekomst af NMS er af stor vigtighed, da en del kan afhjælpes og de indbyrdes påvirker hinanden. Lister over NMS (PD Well Being Map, NMSQuest) kan udleveres til patienten forud for konsultationen, for at opnå overblik over symptomerne og danne udgangspunkt for samtale om de der generer patienten mest.

Medicinrelaterede bivirkninger skal man være opmærksom på ved alle ambulante kontakter:

  • Impuls kontrol syndrom (ICD): hyperseksualitet, overspisning, tvangsshopping, ludomani
  • dopaminergt dysregulations syndrom (DDS): overforbrug af parkinsonmedicin som ikke er begrundet i et behandlingsmæssigt behov
  • Ophør af specielt dopamin agonister skal så vidt muligt foregå ved nedtrapning. Brat seponering kan udløse dopamin agonist withdrawal syndrome (DAWS), som har lighedspunkter med stofrelaterede abstinenser og er klassisk kendetegnet ved depressive symptomer
Se nedenstående skema for diagnostik og behandling af NMS
  NMS Diagnostik Medicinsk behandling Kommentar Ikke-medicinsk behandling Kommentar
Generelt NMS NMSQuest,NMSS, MDS-UPDRS optimer beh. af motoriske sympt. med l-dopa, DA NMS kan fluktuere på sammen måde som motorsympt. DBS Macrogol pulver behandling med dagligt effekt kan ofte lette generne betydelig
Neuropsykiatriske Depression BDI

Hamilton

 SSRI, SNRI, TCA, DA undgå samtidig MAO-B hæmmer, ses efter hurtig reduktion/sep. af DA ved ICD eller STN DBS=DAWS ECT Ved agiteret depression, svær apati, antidepressiva uden effekt
  Anhedoni /Apati S-HPS, SSAS DA Motion Kan ses ved demens, depression, angst
  Angst BAI SSRI, BDZ undgå NMS/motor- off, psykologsamtaler BDZ kun til kortvarig behandling
  Fatigue VAS Fatigue Scale

SAPS-søvnunders.

 Evt. reduktion / udtrappning af DA Spørg til nattesøvnen
  Demens MMSE, MoCA neuropsyk.test Rivastigmin

(2.valg Donepezil)

(LBD: Donepezil og Memantine)

 CT-C: NPH? Vaskulær?

anticholinergika seponeres

tilskud ansøges

 Obs: pseudodemens ved depression
  Psykose klinik Quetiapin, Clozapin Se algoritme for psykose længer ned Se algoritme for psykose nedenfor Se algoritme for psykose nedenfor
Medicin, neuropsyk.bivirkninger ICD G-SAS,Y-BOCS reducere DA (evt. l-dopa) informere pt. og pårørende om risikoen for ICD STN DBS mulighed for ¯ DA

psykolog
  DDS Reducere L- dopa (evt.DA) mistænk dette ved hurtigt øget med. behov/svære hyperkinesier + ¯vægt STN DBS mulighed for ¯ DA
  DAWS Puls, BT, Tp.  mental obs. undgå hurtig reduktion af DA kan ligne malignt neuroleptikum syndrom
autonom dysfunktion: SCOPA-AUT
  Ortostatisk hypotension ortost. BT, vippelejetest,

24t-BT

 Fludrocortison, NaCl-tbl,

midodrine

 ­ blod-vol., kræver elektrolyt og vægtkontrol, Midodrine specialtilladelse ­væske, salt, høje støttestrømper, eleveret hovedgærde Evt. reducere DA, Amantadin, diuretika
  Seksuel dysfunktion   impotens Sildafenil CAVE BT fald  sexolog
  Kvalme/Gastroparese Domperidon,

Macrogol pulver

 EKG kontroller små, hyppige måltider, undgå fed kost
  Obstipation Macrogol pulv. øget væske, fiberrig kost, motion
  Savlen SCS-PD,DSFS BoNT-A og -B, pn. dr. atropin buccalt.

Bestråling af spytkirtler

 evt. UL-vejledt,

Evt sep. clozapine, quetiapin, cholinesterase inh. (Spyt↑)

 Sure drops, tyggegummi spytproduktionen er nedsat v. PS, men det er  synkerefleksen også.
  Dysfagi Må mistænkes ved hyppige pneumonier / vægttab Apomorfin inj. fortykkelsesmidler Ergovurdering, PEG-sonde
  Svedtendens/Seborrhea DSFS, SCS-PD Nizoral shampoo / lokal BoNT-A,B svedtendens  som led i motor off/fluktuationer
  Vandladningsforstyrrelser Blæreskanning, PSA spasmolytica Ble, uridom U-stix, Urol. udredn.

Ved natlig polyuri:24t-BT obs paradoks natlig hypertension
søvnforstyrrelser: RBD PDSS Melatonin

Clonazepam

 Kun behandling hvis det generer pt/partner
  RLS Hæmatologi, nyretal, ferritin, TSH, B12, Folat DA Undgå sport før sengetid
  Fragmenteret søvn Behandling efter årsag
  Søvnapnø PSG Natlig C-PAP
  Daytime sleepiness Reducer / udtrap evt. DA søvnanamnese
sensoriske symptomer Olfaktorisk dysfunktion ­salt,bitter,sur, sød,umami i kosten
  Syn/Diplopi lys, magna print, prismebriller
  Smerter Evt neuropatiudredning King’s PDPS Evt. off-relateret God anamnese, behandling efter årsag
Algoritme til behandling af psykose og delir hos patienter med Parkinsons Sygdom:
  1. Somatisk årsag?
    1. Infektion (oftest UVI, pneumoni, ulcus cruris)
    2. Dehydratio, diarre, elektrolyt derangement, metabolisk årsag
  • Subduralt hæmatom, fraktur, apopleksi, DVT
  1. Nonkonvulsivt status
  2. Smerter, smertestillende behandling (obs urinretention, fraktur)
  3. Hypotension (svær)
  • Nedsat compliance
  • Depression (svær)
  1. Søvnmangel
  1. Medicinbivirkning?
    1. seponer eller reducer: DA, Amantadin, MAO-B hæmmere evt. i kombination med SSRI (serotonergt syndrom). DDS
    2. ved behov for udtrapning af PS-medicin vælges følgende rækkefølge:
  • Anticholinergika (også TCA, spasmolytica) ® MAO-hæmmere® Amantadin® Dopaminagonister®COMT hæmmere® Levodopa.
  1. evt. samtidig opstart af antipsykotisk behandling (Quetiapin/Clozapin), og/eller medicin mod demens (Rivastigmin).
  1. Undgå behandling med
    1. Metoclopramid (Primperan, Emperal, Gastro-Timelets)
    2. Opioider
  • Ciprofloxacin
  1. Haloperidol (Serenase) og andre klassiske antipsykotika

Senest revideret: 16.01.2017
Forfattere: Tove Henriksen og Lorenz Oppel
Referenter: Matthias Bode og  Søren Kjær
Godkender: Bo Morberg, redaktionsgruppe D