Strategidokument

---

Formål:
Forklaring af Non-motor symptomer og deres betydning ved Parkinsons Sygdom, samt behandling.

Forkortelser:
BAI: Beck Anxiety Inventory
BDI: Beck Depression Inventory
BoNT-A/-B: Botulinum Toxin A og B
DA: Dopamin Agonist
DAN-PSS: Dansk Prostata Symptom Scoringsskema
DAWS: Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome
DBS: Deep Brain Stimulation
BDZ: Benzodiazepin
DDS: Dopamine Dysregulation Syndrome
DSFS: Drooling Severity and Frequency Scale
DVT: Dybvenetrombose
EDS: Excessive Daytime Somnolence
G-SAS: Gambling-Symptom Assessment Scale
H&Y: Hoehn and Yahr stadier
ICD:  Impulse Control Disorder
King’s PDPS: The King’s Parkinson’s Disease Pain Scale
LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms
MMSE Mini Mental Status Examination
MoCA: Montreal Cognitive Assessment
NMS: Non-Motor Symptomer
NMSQuest: PD Non Motor Symptom Questionnaire
NMSS: Non-Motor Symptom Scale
NPH: Normaltryks hydrocephalus
PDQ39: Parkinson’s Disease Questionnaire
PDSS: Parkinson’s Disease Sleep Scale
PS: Parkinson’s Sygdom
QoL: Quality of Life
RBD: REM sleep Behaviour Disorder
REM: Rapid eye movements
RLS: Restless Legs Syndrome
SAS: Starkstein Apathy Scale score
SCOPA-AUT: Scales for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms
SCS-PD: Sialorrhea Clinical Scale for PD
S-HPS: Snaith-Hamilton Pleasure Scale  anhedoni
STN: SubThalamic Nucelus
TCA: Tricykliske antidepressiva
MDS-UPDRS: Movement Disorder Society’s Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale

Generelt:

• <1 % af patienter med Parkinsons Sygdom pt. har ingen NMS
• De forekommer i alle sygdommens stadier, også i den såkaldte “pre-motor stage”
• Er både hyppigt forekommende og underrapporterede
• Behandling af NMS forudsætter, at symptomet opdages. Dette kan gøres med specifikke redskaber (f.eks. NMSQuest, Parkinson´s Well-Being Map ^TM)
• Manglende diagnostik af Non-motor Symptomer som forstadie til PD, kan forhale PD diagnosen og resultere i forkert behandling

Non-Motor Symptomer og livskvalitet:

• NMS har stor betydning for patienternes livskvalitet
• NMS forekommer i hele sygeforløbet, men sværhedsgraden stiger proportional fra H&Y.
• Top 5 symptomer som Parkinson patienterne finder vigtigst at afhjælpe er: langsomhed, gangforstyrrelser, fatigue, stivhed og søvnforstyrrelser.

Kendskab til og opmærksomhed på forekomst af NMS er af stor vigtighed, da en del kan afhjælpes og de indbyrdes påvirker hinanden. Lister over NMS (PD Well Being Map, NMSQuest) kan udleveres til patienten forud for konsultationen, for at opnå overblik over symptomerne og danne udgangspunkt for samtale om de der generer patienten mest.

Medicinrelaterede bivirkninger skal man være opmærksom på ved alle ambulante kontakter:

• Impuls kontrol syndrom (ICD): hyperseksualitet, overspisning, tvangsshopping, ludomani
• dopaminergt dysregulations syndrom (DDS): overforbrug af parkinsonmedicin som ikke er begrundet i et behandlingsmæssigt behov
• Ophør af specielt dopamin agonister skal så vidt muligt foregå ved nedtrapning. Brat seponering kan udløse dopamin agonist withdrawal syndrome (DAWS), som har lighedspunkter med stofrelaterede abstinenser og er klassisk kendetegnet ved depressive symptomer

Se nedenstående skema for diagnostik og behandling af NMS

	NMS	Diagnostik	Medicinsk behandling	Kommentar	Ikke-medicinsk behandling	Kommentar
Generelt	NMS	NMSQuest,NMSS, MDS-UPDRS	optimer beh. af motoriske sympt. med l-dopa, DA	NMS kan fluktuere på sammen måde som motorsympt.	DBS	Macrogol pulver behandling med dagligt effekt kan ofte lette generne betydelig
Neuropsykiatriske	Depression	BDI Hamilton	SSRI, SNRI, TCA, DA	undgå samtidig MAO-B hæmmer, ses efter hurtig reduktion/sep. af DA ved ICD eller STN DBS=DAWS	ECT	Ved agiteret depression, svær apati, antidepressiva uden effekt
	Anhedoni /Apati	S-HPS, SSAS	DA		Motion	Kan ses ved demens, depression, angst
	Angst	BAI	SSRI, BDZ		undgå NMS/motor- off, psykologsamtaler	BDZ kun til kortvarig behandling
	Fatigue	VAS Fatigue Scale SAPS-søvnunders.		Evt. reduktion / udtrappning af DA		Spørg til nattesøvnen
	Demens	MMSE, MoCA neuropsyk.test	Rivastigmin (2.valg Donepezil) (LBD: Donepezil og Memantine)	CT-C: NPH? Vaskulær? anticholinergika seponeres tilskud ansøges		Obs: pseudodemens ved depression
	Psykose	klinik	Quetiapin, Clozapin	Se algoritme for psykose længer ned	Se algoritme for psykose nedenfor	Se algoritme for psykose nedenfor
Medicin, neuropsyk.bivirkninger	ICD	G-SAS,Y-BOCS	reducere DA (evt. l-dopa)	informere pt. og pårørende om risikoen for ICD	STN DBS mulighed for ¯ DA psykolog
	DDS		Reducere L- dopa (evt.DA)	mistænk dette ved hurtigt øget med. behov/svære hyperkinesier + ¯vægt	STN DBS mulighed for ¯ DA
	DAWS	Puls, BT, Tp.  mental obs.	undgå hurtig reduktion af DA	kan ligne malignt neuroleptikum syndrom
autonom dysfunktion:		SCOPA-AUT
	Ortostatisk hypotension	ortost. BT, vippelejetest, 24t-BT	Fludrocortison, NaCl-tbl, midodrine	­ blod-vol., kræver elektrolyt og vægtkontrol, Midodrine specialtilladelse	­væske, salt, høje støttestrømper, eleveret hovedgærde	Evt. reducere DA, Amantadin, diuretika
	Seksuel dysfunktion	impotens	Sildafenil	CAVE BT fald	sexolog
	Kvalme/Gastroparese		Domperidon, Macrogol pulver	EKG kontroller	små, hyppige måltider, undgå fed kost
	Obstipation		Macrogol pulv.		øget væske, fiberrig kost, motion
	Savlen	SCS-PD,DSFS	BoNT-A og -B, pn. dr. atropin buccalt. Bestråling af spytkirtler	evt. UL-vejledt, Evt sep. clozapine, quetiapin, cholinesterase inh. (Spyt↑)	Sure drops, tyggegummi	spytproduktionen er nedsat v. PS, men det er  synkerefleksen også.
	Dysfagi	Må mistænkes ved hyppige pneumonier / vægttab	Apomorfin inj.		fortykkelsesmidler	Ergovurdering, PEG-sonde
	Svedtendens/Seborrhea	DSFS, SCS-PD	Nizoral shampoo / lokal BoNT-A,B	svedtendens  som led i motor off/fluktuationer
	Vandladningsforstyrrelser	Blæreskanning, PSA	spasmolytica		Ble, uridom	U-stix, Urol. udredn. Ved natlig polyuri:24t-BT obs paradoks natlig hypertension
søvnforstyrrelser:	RBD	PDSS	Melatonin Clonazepam	Kun behandling hvis det generer pt/partner
	RLS	Hæmatologi, nyretal, ferritin, TSH, B12, Folat	DA		Undgå sport før sengetid
	Fragmenteret søvn			Behandling efter årsag
	Søvnapnø	PSG			Natlig C-PAP
	Daytime sleepiness		Reducer / udtrap evt. DA	søvnanamnese
sensoriske symptomer	Olfaktorisk dysfunktion				­salt,bitter,sur, sød,umami i kosten
	Syn/Diplopi				lys, magna print, prismebriller
	Smerter	Evt neuropatiudredning	King’s PDPS	Evt. off-relateret		God anamnese, behandling efter årsag

Algoritme til behandling af psykose og delir hos patienter med Parkinsons Sygdom:

1. Somatisk årsag?
   1. Infektion (oftest UVI, pneumoni, ulcus cruris)
   2. Dehydratio, diarre, elektrolyt derangement, metabolisk årsag

• Subduralt hæmatom, fraktur, apopleksi, DVT

1. Nonkonvulsivt status
2. Smerter, smertestillende behandling (obs urinretention, fraktur)
3. Hypotension (svær)

• Nedsat compliance
• Depression (svær)

1. Søvnmangel

2. Medicinbivirkning?
   1. seponer eller reducer: DA, Amantadin, MAO-B hæmmere evt. i kombination med SSRI (serotonergt syndrom). DDS
   2. ved behov for udtrapning af PS-medicin vælges følgende rækkefølge:

• Anticholinergika (også TCA, spasmolytica) ® MAO-hæmmere® Amantadin® Dopaminagonister®COMT hæmmere® Levodopa.

1. evt. samtidig opstart af antipsykotisk behandling (Quetiapin/Clozapin), og/eller medicin mod demens (Rivastigmin).

3. Undgå behandling med
   1. Metoclopramid (Primperan, Emperal, Gastro-Timelets)
   2. Opioider

• Ciprofloxacin

1. Haloperidol (Serenase) og andre klassiske antipsykotika

---

Senest revideret: 16.01.2017
Forfattere: Tove Henriksen og Lorenz Oppel
Referenter: Matthias Bode og  Søren Kjær
Godkender: Bo Morberg, redaktionsgruppe D

---