Subakut og kronisk immunmedieret neuropati

Strategidokument

Indledning
Udredning og behandling af patienter med

  • Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP)
  • Multifocal Motor Neuropathy (MMN)
  • Neuropati associeret med paraproteinæmi, paraneoplasi og vasculitis (systemisk og non-systemisk)

Organisering
Udredning, initiering af behandling og monitoreringen heraf foregår på højt specialiseret niveau. Vedligeholdelsesbehandling kan foregå på regionsniveau i formaliseret samarbejde med højt specialiseret niveau.

For alle immunmedierede neuropatier tilrådes udredning med blodprøver: Leukocytter + differentialtælling, trombocytter, CRP, TSH, GGT, ALAT, LDH, CK, B12, metylmalonat, sænkningsreaktion, glukose, INR, kreatinin, IgA, IgG, IgM, M-komponent, kappa- og lambda kæder inkl. ratio.

Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP)


Symptomer og fund

  • Mere end 8 ugers varende progredierende eller tilbagevendende pareser.
  • Sensibilitetsforstyrrelser i mere end en ekstremitet.
  • Fraværende eller afsvækkede senereflekser.

Typisk ses symmetriske, proksimale og distale pareser og let til moderate sensoriske forstyrrelser i arme og ben. Sjældnere ses rent sensoriske udfald med ataksi, rent motorisk eller asymmetrisk sensoriske og motoriske udfald (MADSAM (Multifocal Acquired Demyelinating Sensory and Motor neuropathy)).

Neurofysiologisk undersøgelse
Ved ENG-undersøgelse findes:

  • Demyelinisering i minimum to motoriske nerver uden for kendte tryksteder.
  • Forlænget distal motorisk latens.
  • Betydeligt nedsat motorisk og sensorisk nerveledningshastighed.
  • Betydeligt forlængede minimum F-wave latenser (eller fraværende F-waves).
  • Motorisk nerveledningsblok udenfor tryksteder.

Lumbalpunktur
Kan understøtte diagnosen. Typisk ses forhøjet protein uden pleocytose.

Behandling

Intravenøs immunoglobulin (IVIG), plasmaferese og steroid er effektive i behandlingen af de motoriske symptomer ved CIDP.

Førstevalg i Danmark
IVIG 2 g/kg givet over 5 dage (0,4 g/kg/dag). Vedligeholdelsesbehandling kan gives som 1 g/kg hver 3. uge eller 2 g/kg hver 6. uge, med individuel variation.

Behandlingseffekten bør vurderes ca. 2 uger efter første IVIG behandling med klinisk neurologisk undersøgelse samt evt. kraftmåling og gangtest.

Ved terapeutisk effekt af IVIG kan der skiftes til hjemmebehandling med subkutan immunglobulin (SCIG). Dosis er 1:1 i forhold til IVIG.

Fortsat behandlingsindikation og dosis skal løbende vurderes. En del patienter (ca. 50 % efter 5 år) går i remission, ofte med mindre blivende udfald og symptomer, som ikke responderer på behandling.

Andetvalg
Ved manglende IVIG respons vil andet valg være plasmaferese 3-5 behandlinger med 4-6 ugers interval, steroid (intravenøst eller peroralt), eller en kombination heraf.

Anden immunmodulerende eller immunosupressiv behandling findes der ikke evidens for.

Multifocal Motor Neuropathy (MMN)


Symptomer og fund

  • Langsomt progredierende asymmetrisk parese og atrofi distalt i overekstremiteterne.
  • Arefleksi svarende til de afficerede nerver.
  • Ingen sensoriske symptomer.
  • Fascikulationer kan ses.

Neurofysiologisk undersøgelse

  • Motorisk ledningsblok i minimum to motoriske nerver udenfor kendte tryksteder. Til tider ses affektion af kun én nerve, dermed er sygdommen per definition ikke multifokal, men opfører sig på samme måde, herunder respons på behandling.
  • I de samme nerver skal der være normal sensorisk ledning.
  • Indirekte tegn på motorisk ledningsblok er diskret EMG-aktivitet i en muskel, hvor der opnås normal motorisk amplitude ved nervestimulation.

Gangliosidantistoffer
Forhøjet Anti-GM1 er ret specifik for MMN, med ca 50 % sensitivitet. Anvendes ikke rutinemæssigt.

Behandling

IVIG 0,4 g/kg givet over 5 dage, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling i individuelt justeret dosis, fx 1 g/kg hver 3. uge. Desuden kan SCIG overvejes i doseringen 1:1 i forhold til IVIG.
Der er ikke effekt af plasmaferese eller steroid.

Paraproteinassocieret Demyeliniserende Neuropati

Definition

Heterogen gruppe af patienter og her beskrives kun demyeliniserende neuropati hos patienter med paraproteinæmi uden malign sygdom (MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)). Der skelnes mellem M-komponent af IgM type og IgA eller IgG type:

  • IgM antistofferne, herunder anti-MAG (myelin associeret glycoprotein) har formentlig patofysiologisk betydning og patienterne har en distinkt fænotype.
  • Patienter med M-komponent af IgA og IgG antistoffer ligner klassisk CIDP.
  • Amyloidose, POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes), Waldenstrøm’s makroglobulinæmi, lymfom og myelom er differentialdiagnoser.

Symptomer og kliniske fund

  • Langsomt udviklet symmetrisk, distal sensorisk neuropati med ataksi.
  • Parese er oftest begrænset til tæer og ankelled.
  • Arefleksi og ophævet eller svært reduceret vibrations/ledstillingssans.

Neurofysiologisk undersøgelse
Fund som ved CIDP.

  • Oftest svær sensorisk affektion.
  • Typisk er distal motorisk latens mere påvirket end nerveledningshastigheden i segmentet proksimalt herfor.
  • Ledningsblok ses sjældent.

Lumbalpunktur
Kan suppleres med cytologisk undersøgelse (tumorceller) og flowcytometri (klonale leukocytmarkører).

Hæmatologisk udredning som udføres af hæmatologerne
CT af thorax, abdomen og bækken, knoglemarvsbiopsi, helkrops PET-CT.

Behandling

Behandling er som ved CIDP, hvis M-komponenten er af IgA eller IgG type. MGUS af IgM type er oftest behandlingsresistent, og har ofte en klinisk mildere fremtoning, der ikke indicerer behandling. Ved udtalte pareser eller svær påvirket gang kan Rituximab eller IVIG forsøges omend evidensen er sparsom

Paraneoplastisk Neuropati

Symptomer og fund

  • Akut eller subakut debut og hurtig progression af motoriske og/eller sensoriske symptomer i en eller flere ekstremiteter.
  • Sensorisk ataksi er ofte dominerende.
  • Overekstremiteter er ofte afficerede.

Neurofysiologisk undersøgelse
Et typisk neurofysiologisk fund er:

  • Svært reducerede amplituder af sensoriske svar, i et ikke længde afhængigt mønster, som udtryk for en sensorisk ganglionopati. Dette kan ses tidligt efter symptomdebut, medens der kun er lette forandringer i de motoriske nerver.
  • Blandet axonal og demyeliniserende sensorisk og motorisk neuropati kan ses som en anden fænotype.

NB. Syndromet er associeret til malign sygdom, hyppigst små-cellet lungecancer, hvorfor cancerudredning er vigtig: Der skal laves fuld udredning for okkult cancer herunder CT thorax, abdomen og bækken eller primært helkrops PET-CT. Undersøgelserne kan gentages efter ½ til 1 år.

Lumbalpunktur
Standardprøver, cytologisk undersøgelse (tumorceller) og flowcytometri (klonale leukocytmarkører).

Paraneoplastiske antistoffer i blod og spinalvæske
Anbefales.

Serologi
Neuropati/ganglionopati ved Sjøgren Syndrom kan give lignende symptomer.

Behandling

Udløsende årsag behandles i relevant speciale og behandling bør iværksættes hurtigt, da ganglionopatien fører til irreversibelt sensorisk nervefibertab.

Immunmodulerende behandling har ofte kun beskeden eller kortvarig effekt, hvis den tilgrundliggende sygdom ikke behandles. For at begrænse progression i neuropatien kan der sideløbende med behandling af grundsygdommen forsøges behandling med IVIG, 2 g/kg i 5 dage, Solumedrol 1 g/dag i 5 dage med efterfølgende vedligeholdelsesbehandling eller plasmaferese (3-5 udskiftninger).

Vaskulitneuropati

Symptomer og fund

  • Akut eller subakut debut, ofte smertefuld, sensorisk/sensomotorisk polyneuropati.
  • Afficerende en eller flere ekstremiteter med asymmetrisk fordeling (mononeuritis multiplex).
  • Underekstremiteter er oftest involveret.
  • Vaskulitis neuropati kan optræde isoleret til det perifere nervesystem (non-systemisk vaskulit neuropati) eller som led i systemisk sygdom (primær eller sekundær systemisk vaskulitis ). Primær systemisk vaskulitis kan være en aggressiv tilstand, som hurtigt kan udvikle sig til symmetrisk neuropati og multiorganpåvirkning med høj mortalitet. Det er derfor vigtigt, tidligt i forløbet, at involvere andre specialer i udredningen, herunder nefrologi og reumatologi, samt at indhente end grundig anamnese med fokus på alle organsystemer

Neurofysiologisk undersøgelse

  • Axonal sensorisk eller sensomotorisk neuropati i en eller flere nerver (mononeuritis multiplex). Asymmetrien kan senere forsvinde i takt med at flere og flere nerver afficeres (konfluerende neuropati).
  • Tidlig elektrofysiologisk undersøgelse i sammenhæng med en detaljeret anamnese for tidsforløbet er derfor af stor betydning for diagnosen.

Lumbalpunktur
Typisk pleocytose med forhøjet protein.

Serologi
ANA, ANCA, IgM Reumafaktor, ACE, WR, HIV, HBV, HCV, kryoglobuliner, SSA, SSB.

Billeddiagnostik
CT af thorax, abdomen og bækken eller helkrops PET-CT.

Nervebiopsi
Endelig diagnose stilles ved nervebiopsi, eller kombineret nerve og muskelbiopsi. Biopsi af en klinisk eller neurofysiologisk afficeret nerve, ofte nn. suralis, radialis eller peroneus superficialis så vidt muligt.

Behandling

Systemisk vaskulitis: Afhænger af tilgrundliggende lidelse. Foregår i samarbejde med relevante medicinske specialer. Ofte anvendes immunosuppression. Smerterne er ofte markante og behandles som ved andre smertefulde neuropatier.

Non-systemisk vaskulitis neuropati: Steroid som monoterapi eller i kombination med steroidbesparende behandling (Methotrexate, Azathioprin, Mycophenolat mofetil (CellCept)).


Senest revideret d. 29.7.2019
Forfattere: Lars Markvardsen og Johannes Jakobsen 
Referenter: Clarissa Crone, Ingelise Christiansen og Thomas Harbo
Godkender:  Tina Dysgaard, redaktionsgruppe G


Keywords: CIDP, MMN, paraneoplastisk neuropati, paraproteinæmi, vaskulit neuropati immunoglobulin, plasmaferese.