neurologisk National Behandlings Vejledning

SUBTYPER AF AUTOIMMUN ENCEFALITIS

Strategidokument


Formål:
At beskrive det kliniske og parakliniske billede ved subtyper af autoimmune encefalitter.

For generelt udredning og behandling af autoimmun encefalitis henvises til: Udredning og behandling af autoimmun encefalitis.

Forkortelser:
AMPA – Alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazoleproprionic acid
APQ4 – Aquaporin 4
CASPR2 – Contactin-associated protein-like-2
DPPX – Dipeptidyl-peptidase-like protein-6
FBDS – Faciobrachiale dystone anfald
GABA – Gamma-aminobutyric acid
GAD65 – Glutamic acid decarboxylase
GFAP – Glial fibrillary acidic protein
HSV – Herpes simplex virus
LGI-1 – Leucine-rich glioma inactivated 1
MOG – Myelin oligodendrocyte glycoprotein
mGluR – Metabotrop glutamat receptor
NMDAR – Anti-N-Methyl-D-Aspartate receptor
PERM – Progressive Encephalomyelitis with Rigidity and Myoclonus
SIADH – Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
TPO – Thyroidea peroxidase
VGKC – Voltage gated potassium channel 

Primær NMDA-receptor encefalitis:
Karakteristisk sygdomsbillede.
Rammer hyppigst børn og yngre kvinder (medianalder 21 år).

Klinisk billede:
Prodromal fase: (70%): Hovedpine, feber, kvalme, opkast, diarre og øvre luftvejssymptomer.
Psykiatriske symptomer: Efter få dage (<2 uger) angst, søvnbesvær (kan være meget markant), paranoide eller grandiose vrangforestillinger, mani og derefter udvikles hos de fleste hukommelsesbevær.  Ofte disintegration af sprogfunktionen fra nedsat verbalt output over ekkolali (ofte med ekkopraksi) til mutisme.
Neurologiske symptomer: Nedsat reaktion på stimuli vekslende mellem agitation og katatoni. Bevægeforstyrrelser (perorale dyskinesier (hos unge personer i den rette kontekst nærmest patognomonisk) og dystoni) og autonom dysfunktion.

Autonome manifestationer er ofte hypertermi, taky- og bradykardi, hyper- og hypotension, hypersalivation, urininkontinens og erektil dysfunktion.

Tilstanden kan udvikle sig til en komatøs tilstand med centralt betinget hypoventilation, som ofte kræver respiratorbehandling.

Epileptiske anfald kan forekomme i alle stadier af sygdommen. Anfaldene kan være simple motoriske, komplekse partielle anfald eller debutere med status epilepticus. Tilstanden kan hos kvinder være associeret med ovarie teratom. Hyppigheden afhænger af køn, alder og etnicitet.

Diagnose:
Sandsynlig NMDAR encefalitis:
Alle tre kriterier skal være opfyldt:

  1. Hurtigt indsættende (<3 mdr.) symptomer med mindst 4 af følgende 6 kernesymptomer:
    Abnorm (psykiatrisk) adfærd eller kognitiv dysfunktion
    ii. Dysfunktion af tale (talepres, nedsat verbalt output, mutisme)
    iii. Epileptiske anfald
    iv. Bevægeforstyrrelser, dyskinesi, eller rigiditet/abnorm posture
    v. Nedsat bevidsthed
    vi. Autonon dysfunktion eller central hypoventilation
  2. Mindst et af følgende parakliniske fund
    EEG (fokal eller diffus lavfrekvent aktivitet, desorganisering eller epileptisk aktivitet eller Extreme Delta Brush
    ii. CSV pleocytose eller oligoklonale bånd
  3. Udelukkelse af andre sandsynlige årsager.

Diagnosen kan også stilles ved fund af tre af ovenstående gruppe af symptomer, hvis der samtidig påvises teratom.

Sikker NMDAR encefalitis:
Diagnosen kan stilles ved fund af 1 eller mere af 6 symptomgrupper og samtidig fund af anti-NMDA IgG i CSV

Specielle parakliniske forhold:
MR skanning er normal hos op mod 1/3.
EEG kan (ofte i koma stadiet) vise ”Extreme delta brush”. Dette ansås for patognomonisk for NMDAR encefalitis (men kan også ses ved en række andre tilstande)
Påvisning af anti-NMDA IgA og/eller IgM i serum kan ikke sikkert associeret med NMDAR encefalitis.
I modsætning til andre autoimmune encefalitter kan der hos nogle ses en kraftig CSV pleocytose.

Sekundær NMDA-receptor encefalitis:
Der kan påvises anti-NMDAR IgG antistoffer få måneder efter en infektiøs encefalitis (typisk efter en herpes encefalitis).
Patienterne mistænkes ofte for relaps af infektiøs encefalitis, men er per definition HSV PCR-negative.
Debut kan være både det klassiske billede, men også et mildere forløb med forværring af kognitiv dysfunktion. Chorea ses ofte.

NMDA-receptor encefalitis kan også ses i relation til demyeliniserende sygdom med AQP4 eller MOG antistoffer.

Anti-LGI-1 (tidligere betegnet Anti-”VGKC” encefalitis)
LGI-1 encefalitis rammer hyppigst midaldrende og ældre personer (>40 år). Mænd:kvinde ratio 2:1.

Kliniske billede:
Limbisk encefalitis med konfusion, konfabulation og hukommelsesproblemer samt epileptiske anfald.
En mindre gruppe af patienterne udvikler hallucinationer, forstyrret søvnrytme og autonom dysfunktion.
Der er beskrevet et semiologisk nær patognomonisk anfaldsbillede kaldet faciobrachiale dystone anfald (FBDS). Det drejer sig om meget kortvarige stereotype dystone (toniske) trækninger i typisk ansigt og ipsilaterale arm, men kan ses kun at afficere ansigt, arm eller ben. Disse anfald er ofte svære at behandle med antiepileptisk medicin, men responderer på immunsuppressiv behandling.
FBDS opstår ofte som et isoleret fænomen flere uger før, patienten udvikler andre symptomer på anti-LGI-1 encefalitis.

Specielle parakliniske forhold:
Ca. 60% har en behandlingsrefraktær hyponatriæmi, som formodes at skyldes SIADH. Hyponatræmien kan bruges til monitorering af behandlingsrespons, f.eks. i det ambulante/post-stationære forløb

Anti-CASPR2 receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Tilhører sammen med anti-LGI-1 gruppen antistoffer tidligere benævnt ”anti-VGKC”
Kan give limbisk encefalitis, sommetider som Morvan syndrom (se Paraneoplastiske tilstande (PNH)).

Anti-GABA-B receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Limbisk encefalitis med fremtrædende epileptiske anfald (ofte status epilepticus) samt konfusion, hukommelsesproblemer, hallucinationer og ændret personlighed. Der kan ses opsoklonus-myoklonus og ataksi.
Cirka halvdelen har en underliggende cancersygdom, oftest små-cellet lungecancer. Der bør således undersøges for dette antistof hos patienter med SCLC med negativ anti-Hu.

Specielle parakliniske forhold:
Ofte har patienterne andre antistoffer (Thyroidea peroxidase (TPO), GAD65 eller Sox).

Anti-GABA-A receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Ligner GABAB-encefalitis. Epileptiske anfald er fremtrædende, og en stor del af patienterne udvikler behandlingsrefraktær status epilepticus eller epilepsia partialis continua,
Prodromal fase med kognitive, affektive symptomer og nedsat hukommelse.
Er sjældent associeret med cancer.

Specielle parakliniske forhold:
MR viser ofte multifokale forandringer.
Andre antistoffer være positive herunder GAD65, TPO.

Anti-AMPA receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Oftest midaldrende kvinder med limbisk encefalitis. Psykiatriske symptomer dominerende ved AMPA receptor encefalitis.
Tilstanden er ofte associeret med underliggende cancer involverende thymus, lunger eller bryst.

Anti-mGluR1,2 encefalitis (cerebellitis):
Klinisk billede:
Subakut cerebellar ataksi. Det er estimeret, at ca. 10% af patienter med idiopatisk cerebellar ataksi har antistoffer mod mGluR1. Et lignende syndrom er beskrevet med antistoffer mod Homer3 (postsynaptisk scaffolding protein associeret til mGluR1 og mGluR5), som derudover er ledsaget af hovedpine, kvalme og konfusion.

Anti-mGluR5 encefalitis:
Klinisk billede:
Limbisk encefalitis ved samtidig Hodgkins lymfom (kaldet Ophelia syndrom). Kan også debutere med mere encefalopatisk billede.

Anti-GAD65 encefalitis:
Klinisk billede:
Kan være limbisk encefalitis, stiff person syndrome eller cerebellar ataksi.
Ved anti-GAD65 autoimmun encefalitis er behandlingsrefraktære epileptiske anfald ofte fremtrædende, særligt hos yngre kvinder.
Tilstanden responderer dårligt på immunsupprimerende behandling, formentlig fordi GAD65 er et intracellulært protein.

Særlige parakliniske forhold:
Vigtigheden af påvist anti-GAD65 ved encefalitis eller anden neurologisk sygdom skal evalueres nøje med forbehold for mulige differential diagnoser. Den patologiske rolle af antistoffet er uklart og andre årsager bør ekskluderes. Ved GAD65 encefalitis bør titer være høj (>2000).
GAD65 findes som bifund ved andre autoimmune encefalitter (GABA-A og GABA-B) samt ved diabetes mellitus (type 1), og fund af positiv GAD65 skal altid foranledige undersøgelse for andre autoantistoffer. 

Anti-Glycin encefalitis (Progressive Encephalomyelitis with Rigidity and Myoclonus, PERM):
Klinisk billede:
Hurtigt udviklet rigiditet, smertefulde muskelsammentrækninger, stimulus afhængig myoklonus, dobbeltsyn og autonom dysfunktion med sveden, takykardi og urinretention. Herudover er beskrevet angst, irritabilitet og aggressiv adfærd.

Anti-DPPX encefalitis:
Klinisk billede:
Progredierende encefalopati og hypereksitation såsom agitation, hallucinationer, myoklonus og epileptiske anfald. Et karakteristisk fund er forudgående svær diarre, som kan foranledige vægttab og udredning for malignitet eller infektionssygdom (f.eks. Mb. Whipple). Patienterne kan udvikle cerebellare symptomer som ataksi og nystagmus.

Anti-Iglon5 sygdom:
Klinisk billede:
Fremtrædende søvnforstyrrelser med abnorme bevægelser og adfærd, samt obstruktiv søvnapnø med stridor. Sygdommen synes at progrediere langsomt hos hovedparten af patienterne, og kan være forudgået af usikker gang, dysartri, dysfagi, ataksi og chorea. Differentialdiagnose til REM sleep behavior disorder og progressiv supranukleær parese, chorea, MND.

Neurexin-3α:
Klinisk billede:
Ligner NMDAR encefalitis. Overvejende yngre kvinder (median 44år).
Prodromal feber, hovedpine, eller gastrointestinale symptomer. Herefter konfusion, epileptiske anfald, nedsat bevidsthedsgrad. Nogle har orofaciale dyskinesier og udvikler behov for respiratorbehandling.

GFAP meningoencefalomyelitis:
Klinisk billede:
Median alder 42 år. Fremtrædende symptomer er hovedpine, subakut encefalopati, papillitis, myelitis, ortostatisk tremor og cerebellar ataksi.

Særlige parakliniske forhold:
Mere end 1/3 har underliggende cancer. Flere typer påvist. Karakteristisk MR billede med ”zebrastriber” – perivaskulær opladning.
Formentlig behov for længerevarende immunsuppression for at undgå relaps.


Senest revideret: 01. april 2021
Forfattere: Morten Blaabjerg, Camilla Mærsk-Møller
Referenter: Daniel Kondziella og Zsolt Illes
Godkendt af: NN, redaktionsgruppe B


Fandt du hvad du ledte efter?

neurologisk National Behandlings Vejledning