Instruks
Formål: At beskrive behandling af centrale og perifere neuropatiske smerter.
- Baggrund
Neuropatiske smerter defineres som smerter, der er forårsaget af en skade eller sygdom, som afficerer det somatosensoriske nervesystem. De kan skyldes beskadigelse af nervebanerne på ethvert sted fra terminalerne på de perifere nociceptorer til de kortikale neuroner i hjernen.
Effekten af systemiske lægemiddelbehandlinger er generelt ikke afhængig af ætiologien af den underliggende sygdom.
Undtagelse: trigeminusneuralgi behandles efter andre behandlingsregimer og er ikke taget med i denne vejledning.
Gå til nNBV om behandling af trigeminusneuralgi
Behandling af årsag til neuropatiske smerter
Er der en strukturel årsag til patientens neuropatiske smerter, der kan behandles, bør behandlingen have fokus på dette evt. sideløbende med den farmakologiske behandling. Eksempler på dette kan være rodpåvirkning eller anden lokal trykpåvirkning, hvor en kirurgisk intervention er indiceret og muligt helbredende.
Farmakologisk behandling
Ved valg af behandling bør man som udgangspunkt vurdere, om det er centrale eller perifere neuropatiske smerter patienten har, om der er andre komorbiditeter, der bør behandles samtidig, f.eks. depression, eventuelle interaktioner med præparater, som patienten får i forvejen, hvilket præparat man forventer bedst effekt og færrest bivirkninger af, samtidig med at der tages hensyn til, hvad patienten kan få bevilget enkelttilskud til af Lægemiddelstyrelsen. Sidstnævnte især i betragtning af, at patienter med neuropatiske smerter ofte skal være i langvarig behandling.
(for non-farmakologisk behandling – se her)
- Indikation, dosering og bivirkninger
Behandling bør igangsættes når smerterne påvirker patientens livskvalitet.
Mulig behandlingsrækkefølge for førstevalgspræparater
- TCA gabapentin eller pregabalin SNRI
- Behandlingsrækkefølgen er lavet ud fra betragtninger som number needed to treat (NNT) og bivirkningsprofil
- Hvis TCA har været forsøgt i fuld dosis uden effekt er det teoretisk mindre sandsynligt, at SNRI vil have effekt. Tilsvarende er gældende for gabapentin i fuld dosis uden effekt i forhold til pregabalin.
- SNRI kan overvejes tidligt ved samtidig depression
- Pregabalin kan overvejes tidligt ved samtidig generaliseret angst
- Gabapentin kan overvejes tidligt ved samtidig spasticitet
Generelt doseres indtil opnåelse af meningsfuld effekt eller tilkomst af uacceptable bivirkninger.
Tabel over første, anden og tredjevalgs præparater:
| Tricykliske antidepressiva (TCA) | Første valg (central/perifer) | ||
| Gabapentin | Første valg (central/perifer) | ||
| Pregabalin | Første valg (central/perifer) | ||
| SNRI duloxetin (bedst undersøgt) | Første valg (central/perifer) | ||
| SNRI venlafaxin | Første valg (central/perifer) | ||
| NB: HUSK altid EKG forud for start af TCA og venlafaxin, da lægemidlerne er kontraindicerede ved forlænget QT-interval, pga. risiko for udvikling af arytmier. | |||
| Capsaicin 8 % plaster | Andet valg (perifere neuropatiske smerter) | ||
| Lidokainplaster 5 % | Andet valg (perifere neuropatiske smerter) | ||
| Tramadol | Andet valg (central/perifer) | ||
| Botulinum toxin A (subkutant) | Tredje valg (perifere neuropatiske smerter, specialistbehandling) | ||
| Stærke opioider | Tredje valg (central/perifer) | ||
Andet- og tredjevalgs behandlinger samt kombinationer af de forskellige præparater og brugen af præparater, der er inkonklusive rekommandationer for, anses som en specialistopgave og bør varetages af speciallæger med speciel kompetence indenfor smertebehandling, og gerne af smerteklinikker (helst tværfaglige smertecentre).
Tabel over dosering og mest almindelige bivirkninger:
(Se fuld liste over alle bivirkninger for de enkelte lægemidler på www.produktresume.dk)
| Dosering voksne | Meget almindelige bivirkninger (ikke fuldkommen opgørelse) | |
| Amitriptylin | Initialt 10 mg til natten. Øges med 10 mg af gangen hver 5. dag til maks. 100-150 mg i døgndosis
Ved dosering over 100 mg anbefales fordeling på 2 doseringer. (Kan evt. kombineres med Nortriptylin til døgndosis på 150 mg) |
Sedation (sløvhed, søvntrang), svimmelhed, hovedpine, mundtørhed, forstoppelse, kvalme
|
| Nortriptylin | Initialt 10 mg, 2 gange dagligt. Øges med 10 mg af gangen hver 5. dag til maks. 150 mg i døgndosis | Træthed, svimmelhed, hovedpine, mundtørhed, forstoppelse, kvalme
|
| Imipramin | Initialt 10 mg, 2 gange dagligt. Øges med 10 mg af gangen hver 5. dag til maks. 150 mg i døgndosis. | Svimmelhed, forstoppelse |
| Gabapentin | Initialt 300 mg 1 gang dagligt. Øgning med 300 mg hver 3. døgn til 300 mg x 3. Kan derefter øges ved behov med 300-400 mg hver 3.-7. dag. Døgndosis kan evt. øges til 1,8-3,6 g fordelt på 3-4 doser afhængig af effekt | Træthed, svimmelhed |
| Pregabalin | Initialt 75 mg (25 mg) 1 gang dagligt. Øges efter 1 uge til 2 gange dagligt. Kan derefter øges ved behov med 75 mg hver 7. dag op til 600mg/dag fordelt på 2-3 doseringer | Hovedpine, træthed, svimmelhed |
| Duloxetin | Initialt 30 mg 1 gang dagligt. Øges efter 1 uge til 60 mg 1 gang dagligt. Kan derefter øges ved behov med 30 mg hver 7. dag til 120 mg 1 gang dagligt | Mundtørhed, hovedpine, træthed, kvalme |
| Venlafaxin | Initialt 37,5 mg 1 gang dagligt. Øges efter 1 uge til 75 mg. Kan øges ved behov med 37,5 mg hver 7. dag til 225 mg 1 gang dagligt | Kvalme, mundtørhed, forstoppelse, hovedpine, svimmelhed, træthed |
| Tramadol R | Initialt 50 mg 2 gange dagligt. Øges ved behov med 50 mg hver 3.-7. dag til 400 mg i døgndosis fordelt på 2-3 doseringer | Kvalme, svimmelhed |
| Morfin og oxycodon | Individuel titrering.
Specialistopgave som bør varetages af speciallæger med speciel kompetence indenfor smertebehandling. |
Kvalme, forstoppelse, svimmelhed, træthed, hovedpine, hudkløe |
Cannabinoidbehandling af neuropatiske smerter:
Cannabinoid-baseret medicin findes som cannabisekstrakt i form af delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD), som fås som oromucosal spray i Sativex® (kombination af THC og CBD) eller som kapsler og olie i Marinol, Syndros® og dronabinol (magistrelt fremstillet) (ren THC). Sativex® er det eneste lægemiddel, der er godkendt i Danmark. Det er godkendt som tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose (MS) og må kun udskrives af neurologer. Cannabinoid-baseret medicin fås ligeledes som syntetisk cannabis i form af nabilone (Cesamet®) (ren THC). Hverken Marinol®, Syndros® eller Cesamet® er godkendt i Danmark, og derfor skal der søges om udleveringstilladelse. Dronabinol kapsler og olie kan ordineres magistrelt og kræver således ikke ansøgning om udleveringstilladelse.
Trods flere studier har kun et enkelt RCT fra 2004 lavet med oral dronabinol 10 mg (ren THC) vist signifikant effekt på centrale neuropatiske smerter hos sklerosepatienter, mens at et nyligt RCT (publiceret okt. 2017) med oral dronabinol 7,5-15 mg til behandling af neuropatiske smerter hos sklerosepatienter imidlertidigt ikke har kunne dokumentere effekt. Der er således på nuværende tidspunkt ikke evidens for effekt udover akut effekt af inhaleret cannabis. Da langtidsbivirkninger og risici er usikre, bør cannabinoid baseret medicin således kun tilbydes selekterede patienter med behandlingsrefraktære kroniske non-maligne, neuropatiske smerter ved speciallæger med speciel kompetence indenfor smertebehandling og med særlig opmærksomhed på akutte og langtidsbivirkninger. Ved cancer relaterede neuropatiske smerter foreligger opgaven hos palliativ smertespecialist.
- Interaktioner og kontraindikationer
(Se komplet liste over kontraindikationer, interaktioner og forsigtighedsregler for de enkelte lægemidler på www.produktresume.dk)
| Tricykliske antidepressiva (TCA) | Serotonin-noradrenalin genoptagshæmmere (SNRI) | GABA analoge præparater | Dual action agonist | Opioid agonist | |
| Præparat | Amitriptylin
Nortriptylin Imipramin |
Duloxetin
Venlafaxin |
Gabapentin
Pregabalin |
Tramadol | Morfin
Oxycodon |
| Vigtigste virkningsmekanismer | Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne serotonin og noradrenalin.
Har desuden histaminerge og anticholinerge virkninger, som sammen med dele af den noradrenerge virkning, medfører en del bivirkninger |
Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne noradrenalin og serotonin | Binder sig til spændingsafhængige calciumkanaler
Hæmmer frisætningen af glutamat, noradrenalin og substans-P
|
Opioid med µ-agonistisk virkning og samtidig hæmning af genoptagelsen af noradrenalin og serotonin. | Opioid agonist med virkning på især μ- og i mindre grad қ-opioidreceptorerne |
| Interaktioner og kontraindikationer | QTc-forlængelse er forekommet. Ekg bør foretage før behandlingen, og 1-2 uger efter behandlingsstart samt ved dosisøgning ≥ 50 % (1)
Undgå samtidig behandling med MAO hæmmere |
Ved Venlafaxin:
QTc-forlængelse er forekommet. Ekg bør foretage før behandlingen, og 1-2 uger efter behandlingsstart samt ved dosisøgning ≥ 50 % (1) Undgå samtidig behandling med MAO hæmmere |
Ved anvendelse i lang tid kan der udvikles tolerance, psykisk og fysisk afhængighed
Undgå samtidig behandling med MAO hæmmere |
Risiko for tolerance-udvikling
Risiko for udvikling af fysisk og psykisk afhængighed |
- Ifølge DCS & DPS vejledning 2011. Nr. 1
- Håndtering af bivirkninger
Instruer patienten i at gå et trin tilbage i optrapningsskemaet hvis bivirkningerne bliver uacceptable i stedet for at stoppe behandlingen.
- Seponering og præparatskifte
- Ved uacceptable bivirkninger
- Effekten ikke står mål med bivirkningerne
- Manglende effekt ved maximal dosering
- Ved effekt, men utilstrækkelig effekt af ét præparat, kan man potentielt prøve at kombinere præparaterne, dog med risiko for forværring af bivirkninger.
- Graviditet (Komplet beskrivelse på www.produktresume.dk)
Som udgangspunkt anbefales ingen præparater til behandling under graviditet grundet utilstrækkelig data.
Nedenfor er anført de præparater med mest data til dags dato:
Amitriptylin og Nortriptylin: Foreligger der data for ca. 600 1. trimester-eksponerede for nortriptylin og metabolit af amitriptylin, uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Den begrænsede datamængde tillader ikke at udelukke en øget risiko, men erfaringsmæssigt har mange gravide været behandlet, uden at der er fundet forøget risiko for uønsket fosterpåvirkning. Brug af høje doser af tricykliske antidepressiva i 3. trimester kan resultere i virkninger, der omfatter neurologiske forstyrrelser hos det nyfødte barn.
Venlafaxin: Forligger der data for ca. 1200 1. trimester-eksponerede uden tegn på øget risiko for uønsket fosterpåvirkning. Irritative seponeringssymptomer er set hos nyfødte. Frekvensen og alvorligheden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende.
Tramadol: Forligger der data for ca. 1.400 1. trimester-eksponerede med en misdannelsesrate på ca. 3% uden noget sikkert mønster – disse data er alene fra det svenske medicinske fødselsregister uden oplysning om doser og behandlingsvarighed. Respirationsdepression og abstinenssymptomer hos barnet har været meddelt ved eksponering sent i graviditeten. For at undgå respirationsdepression bør opioider generelt undgås de sidste 2 uger før forventet fødsel.
Senest revideret d. 20.02.2018.
Forfattere: Bo Biering-Sørensen, Nanna Brix Finnerup og Helge Kasch
Referent: Lars Bendtsen
Godkender: Lars Bendtsen, redaktionsgruppe F